Растущий спрос на дентальные имплантаты в эстетической зоне (передняя область верхней челюсти) составляет проблему для клинициста, который стремится не только к успеху имплантации, но и к эстетическому прогнозированию. Внешний вид и стабильность мягких тканей — важные факторы, которые нужно принимать во внимание.

Необходимость получения удовлетворительных эстетических результатов в передней области требует более сложного лечения, чем в неэстетической стандартной ситуации. Однако просьбу пациента следует тщательно оценить, чтобы избежать чрезмерно интенсивного лечения. Эстетическая оценка включает как объективный, так и субъективный аспекты. Очень важно полное фотодокументирование.

а) Комплаентность и нужды пациента. Ключевой фактор — комплаентность пациента. Пациента нужно проинформировать о сложности и ограничениях лечения. Если его эстетические потребности выходят за рамки технических возможностей, которые может предложить имплантология, следует рассмотреть неимплантационную тактику лечения.

б) Линия улыбки. Эта линия определяет положение губ и их отношение к зубам во время естественной улыбки. Большинство пациентов показывают часть межзубных сосочков, а не края десны.

Пациенты с высокой линией губ («десневая» улыбка) сложны, так как они, улыбаясь, покажут все ткани, окружающие будущую имплантационную реставрацию (рис. 1).

Полное стоматологическое и пародонтальное обследование позволяет выделить следующие элементы: положение зубов и их размеры, контур десны и положение срединной линии (рис. 2).

в) Биотип и толщина мягких тканей. Биотип описывает морфологию пародонта и включает два основных варианта (Olsson and Lindhe, 1991): тонко-фестончатый биотип (с длинными треугольными зубами) и толсто-плоский тип (с короткими квадратными зубами).

Считается, что у пациентов с тонко-фестончатым биотипом высокий эстетический риск (рис. 3). Костные изменения после удаления зуба у них будут выра-женнее, и в случае замедленного заживления эстетические последствия будут более очевидны, чем у пациентов с толсто-плоским биотипом.

Интеграция мягких тканей при ортопедической реставрации легче и стабильнее, если они толстые. Именно поэтому наращивание мягких тканей часто рекомендовано в ситуациях с высоким эстетическим риском.

г) Изменение тканей после удаления зуба. Удаление зуба приводит к череде процессов заживления в лунке зуба, приводящих к потере альвеолярной кости с губной стороны. Эта потеря кости вариабельна (2-3 мм по вертикали) и возникает вследствие реконструкции костей (пучковая кость; Araujo and Lindhe, 2005).

При удалении одного зуба ближайший пародонт (кость и мягкие ткани) поддерживается соседними зубами. Однако удаление двух или более соседних зубов приведет к резорбции проксимальной кости и повреждению сосочка (уплощению ткани).

Необходимо предотвращать и корректировать изменения щечной и проксимальной ткани для достижения оптимального эстетического результата. В эстетической зоне всегда нужно предусматривать сохранение лунки зуба, наращивание мягких тканей и кости.

д) Немедленная имплантация. Считается, что установка имплантата в свежую лунку сохраняет кость и мягкие ткани, однако вопрос этот очень противоречивый. Сроки установки имплантата оказывают меньшее влияние на долгосрочный эстетический результат, чем другие параметры.

е) Трехмерное положение имплантата. Для достижения хорошего и стабильного эстетического результата предложен ряд клинических рекомендаций (рис. 4). Важный момент — точное трехмерное (3D) положение имплантата, при котором необходимо соблюдать некоторые минимальные расстояния («имплантат-зуб», «имплантат-имплантат»; Buser et al., 2004) и рекомендации по протезированию (точка выхода и основная ось). Как правило, нёбное положение имеет меньше негативных последствий, чем буккальное.

1. Высота кости и положение мягких тканей. Если согласиться с постулатом, что положение мягких тканей зависит от опорной кости, то есть от высоты окружающей имплантаты проксимальной и буккальной кости, очевидно, что ее стабильность необходима для долгосрочного эстетического успеха.

2. Проксимальная кость. У примыкающего к собственному зубу имплантата высота альвеолярного гребня зависит только от собственного зуба. У стоящих рядом имплантатов стабильность проксимальной кости зависит от межимплантационного расстояния (Tarnow et al., 2000): для стабильного положения костей необходимо расстояние 3 мм или более (рис. 5).

После ортопедической реставрации объем заполнения межзубных сосочков зависит от вертикального расстояния между верхушкой альвеолярного гребня и областью контакта протеза (Choquet et al., 2001). Для полного заполнения расстояние не должно превышать 5 мм.

3. Буккальная кость. Какие-либо данные, определяющие минимальную ширину, необходимую для обеспечения стабильности буккальной кости, отсутствуют. Однако обычно рекомендуют придерживаться величины 2 мм.

ж) Эстетические ограничения в имплантологии. Из-за проксимальной потери костной ткани эстетический результат непредсказуем для многих клинических ситуаций на беззубых челюстях. Уменьшение количества имплантатов иногда может способствовать эстетической предсказуемости. Наиболее сложная ситуация — восстановление двух соседних зубов в уменьшенном протезном пространстве (рис. 6).

Наращивание вертикального объема кости — очень сложная процедура. Необходимо предвидеть ограниченный эстетический результат.

В случаях прогрессирующего пародонтита величина потери костной и мягкой ткани значительна. Это может привести к удлинению клинических коронок и появлению межзубных «черных дыр» (неполное заполнение сосочка) после имплантации. Профилактические и реконструктивные хирургические процедуры следует проводить у пациентов с высокой эстетической потребностью. Также можно рассмотреть варианты компенсации с помощью ортопедических устройств.

з) Основные положения:
• Дентальная имплантация в эстетических областях — сложная процедура.
• Потребность пациента — центральный фактор, который необходимо тщательно оценить.
• Пациенты с тонко-фестончатым биотипом находятся в группе высокого эстетического риска.
• Реконструкция кости после удаления зуба предсказуема.
• Расстояние между двумя имплантатами должно быть не менее 3 мм.
• В эстетических областях следует избегать соседних имплантатов.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Хирургические параметры планирования дентальной имплантации - кратко основы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.4.2023