Соматическое состояние. Согласно заключению терапевта, внутренние органы без патологии.
Неврологическое состояние. Правая носогубная складка сглажена. Язык несколько отклоняется вправо. Мышечный тонус в руках и ногах резко повышен. Отмечаются явления восковидной гибкости.

Психическое состояние. В отделение доставлен на носилках в состоянии полной обездвиженности. Постоянно находился в постели в однообразной позе с согнутыми в локтевых суставах и прижатыми к туловищу руками. Пальцы были сжаты в кулаки, глаза плотно закрыты. Отмечались общее напряжение мышц, полный мутизм, выраженный негативизм, восковидная гибкость в верхних конечностях — поднятая вверх рука надолго застывала в одном положении. Отказывался от приема пищи. Сопротивлялся кормлению, выплевывал пищу. После введения амитал-кофеиновой смеси стал доступен контакту, охотно отвечал на вопросы врача, отказ от еды объяснял протестом против несправедливого ареста. Плакал или держался с нарочитой бравадой, пел песни. Сообщил ряд анамнестических сведений, подчеркивал тяжесть черепно-мозговой травмы. Через несколько часов вновь впал в прежнее состояние, принял позу «эмбриона».

На фоне лечения аминазином и внутривенных инъекций амитал-кофеиновой смеси появилось незначительное ослабление заторможенности. Иногда изменял позу в постели, стал обнаруживать дифференцированное отношение к ухаживающему за ним персоналу. В остальном поведение К. на протяжении 8 мес пребывания в стационаре оставалось однообразным. Сохранялись явления восковидной гибкости, негативизм, полная обездвиженность, мутизм.
Был признан вменяемым с диагнозом: травматическая энцефалопатия с эпилептиформным синдромом. Затяжное реактивное состояние.

Данные динамического наблюдения с 03.07.62 по 12.08.63 находился на принудительном лечении в психиатрической больнице. Первое время был в ступоре. В дальнейшем стал доступен контакту. Предъявлял ипохондрические жалобы. Обнаружил эмоциональную лабильность, снижение памяти, неустойчивость внимания. Отмечались эпилептиформные припадки. Вместе с тем сохранялись некоторые формы поведения, свойственные развернутой стадии болезни: принимал пищу только из рук персонала, самостоятельно не передвигался в связи с явлениями истерического паралича нижних конечностей, днем постоянно сжимал пальцы в кулаки (во сне указанные явления исчезали). Был возвращен в экспертный стационар.

В отделение поступил в ступоре. Тонус мышц в конечностях повышен. Все время проводил неподвижно в постели с устремленным в одну точку взором в прежней скованной, напряженной позе, которую редко менял. Отмечались мутизм, негативизм, абортивные и развернутые эпилептиформные припадки (с частотой 1 раз в неделю), а также приступы функционального характера. С прежним заключением был направлен на принудительное лечение, которое вновь проходил в психиатрической больнице (07.01 64— 30.04.65). Был обездвижен, целыми днями молча лежал в постели с закрытыми глазами, редко менял позу, получал питание через зонд. В марте 1964 г. стал отвечать на вопросы, сделался опрятным, охотно встречался с женой, брал продукты из передачи. Самостоятельно передвигался на коляске.

30.06.64 консультирован сотрудником стационара. После беседы с врачом вновь появились заторможенность, мутизм, целые дни лежал в постели. Предпринял суицидальную попытку.

В октябре 1964 г. заболел туберкулезом легких. Был переведен в соматическое отделение, где предъявлял массу ипохондрических жалоб. Периодически отмечался демонстративный мутизм. Временами был тосклив, плакал, искал сочувствия. Самостоятельно не передвигался — обнаруживались явления истерического паралича нижних конечностей.

В июне 1965 г. на консилиуме было дано заключение: признаки травматического поражения головного мозга с истерически фиксированной реакцией в форме паралича нижних конечностей, явлениями мышечной атрофии и контрактуры. В связи с длительным рецидивирующим характером течения заболевание было приравнено к хроническому душевному расстройству. Принудительное лечение было рекомендовано снять.
При освидетельствовании был насторожен, слабодушен, плаксив, легко истощаем, просил о помощи.

В сентябре 1965 г. по решению суда принудительное лечение было снято, освобожден от отбывания наказания. Узнав об этом оживился, настроение повысилось, тяготился пребыванием в больнице, стал передвигаться на костылях. 30.09 65 выписан домой

В течение последующего года почти ежемесячно посещал районный психоневрологический диспансер. Жаловался на головную боль, утомляемость, припадки с потерей сознания. На приеме был эмоционально лабилен, возбудим, плаксив, слабодушен, обстоятелен, многословен. Длительное время сохранялись явления истерического пареза нижних конечностей, полиморфные невротические истерические расстройства Установлена инвалидность I группы.

С 08.07.66 по 16 08.66 по направлению ВТЭК находился в психиатрической больнице. В статусе больного, наряду с явлениями раздражительной слабости, взрывчатости, определялись вязкость, слащавость, навязчивость. Требовал к себе повышенного внимания, специальной диеты. Отмечались явления интеллектуального снижения, выраженные дисмнестические расстройства: не помнил многих дат и событий своей жизни. Было 2 атипичных судорожных припадка с потерей сознания. Выписан с диагнозом травматическая эпилепсия с редкими судорожными припадками и выраженными изменениями личности». Рекомендовано продлить I группу инвалидности.

В дальнейшем амбулаторно получал противосудорожное лечение. Развернутые эпилептиформные припадки продолжаются до периода катамнестического обследования (1975 г.) с частотой 2—3 в месяц. На приеме вязок, медлителен, слабодушен. Память ослаблена. Суждения примитивны. Беспокоят головная боль, повышенная утомляемость, плохой сон. Не работает. Имеет инвалидность II группы.
Заключительный диагноз, поставленный в диспансере: травматическая энцефалопатия с эпилептиформным синдромом.

- Читать далее "Анализ случая истерического ступора. Рецидив истерического ступора"