Хронический адгезивный перитендинит ахиллова сухожилия

Сухожилие и перитендон являются липкими и находятся в мягкой массе соединительной ткани. Дегенерация самого сухожилия иногда очевидна макроскопически: оно утрачивает свою естественную яркость, становится бледным; могут наблюдаться язвочки и частичные разрывы. В других случаях изменения можно выявить при гистологическом обследовании: чаще всего отмечается пролиферация капилляров, окруженных фибробластами у висцерального и париетального уровня перитендона, а также слипание сухожилия и перитендинозных структур.

Симптомы. Основным симптомом является боль, возникающая в области ахиллова сухожилия или икроножных мышц. Ее можно разделить на четыре вида (Walsh et al.):
1. Боль только после двигательной активности; прекращается во время отдыха.
2. Боль во время двигательной активности; не влияет на деятельность.
3. Боль во время двигательной активности; ограничивает деятельность.
4. Хроническая, непрекращающаяся боль.

Отечность в большей или меньшей мере наблюдается вокруг ахиллова сухожилия. При пальпировании сухожилие мягкое — боль возникает при надавливании на брюшко сухожилия; миосухожильное и остеосухожиль-ное соединения безболезненны.

Дифференциальный диагноз. Частичный разрыв ахиллова сухожилия установить сложно ввиду изобилия симптомов, которые весьма похожи на симптомы перитендинита. Диагноз должен быть точным и его могут поставить только опытные специалисты. Частичные разрывы ахиллова сухожилия могут возникнуть вследствие эксцентрических действий, связанных со спортивной деятельностью (Ljunggvist).

Перитендинит характеризуется уплотнением и отеком участка вдоль сухожилия. Частичный разрыв иногда проявляется в виде небольшого твердого узелка (Pagliano). Врачи могут сделать инъекцию стероидов в этот участок, посчитав, что это тендинит, и вызвать полный разрыв сухожилия.

Дифференциальный диагноз должен также включать:
1) синдромы сдавления, поражающие нервный корешок SI,
2) врожденно "короткое" ахиллово сухожилие,
3) крепитирующий тендинит,
4) тендинопатии прикрепления.

В случае если адгезивный перитендинит ассоциируется с дегенерацией сухожилия, может произойти его подкожный разрыв.

Анатомия ахиллова сухожилия

Консервативное лечение хронического адгезивного перитендинита ахиллова сухожилия

Рекомендуется следующее лечение (Clement et al.):
1. Симптоматическое снижение уровня двигательной активности.
2. Достижение адекватной силы и гибкости икроножных и камбаловидных мышц.
3. Соответствующий метод тренировок после появления болезненных симптомов. Продолжение занятий бегом при наличии микроразрыва на ранних стадиях заживления может привести к чрезмерной нагрузке на несформировавшийся еще рубец, а полный отдых — к образованию рубца недостаточной силы растяжения. Более предпочтительными являются дозированные эксцентрические восстанавливающие упражнения.
4. Правильное использование ортопедических аппаратов.
5. Адекватная обувь. Подошва должна быть упругой под плюсневыми головками, позволяющей стопе легко прогибаться. Вероятность растяжения аххилова сухожилия увеличивается при неадекватном клине пяты обуви, он должен быть в пределах 12—15 мм. Дополнительный подъем пятки (от 7 до 15 мм) снимает напряжение ахиллова сухожилия во время симптоматической фазы лечения.
6. Осторожность во время постсимптоматической стадии.

У пациентов, которые начинают увеличивать уровни тренировочных нагрузок, после исчезновения болезненных симптомов нередко наблюдается их рецидив.

Консервативное лечение может также включать:

1. Покой; отказ от занятий видами активности, которые вызывают или усиливают симптомы заболевания; в тяжелых случаях пострадавшие вынуждены передвигаться на костылях.
2. Применение противовоспалительных препаратов.
3. Применение кортизоновых средств (избегая инъекций в сухожильную ткань), чтобы предотвратить дальнейшее слипание. Следует отметить, что не все авторы высказываются в пользу местных инъекций кортикостероидов, поскольку это может привести к ослаблению или разрыву сухожилия.
4. Массаж льдом.
5. Растягивание пяточного тяжа с целью растягивания камбаловидной мышцы и ахиллова сухожилия.
6. Широко применяется лечение ультразвуком; при этом следует проявлять определенную осторожность, поскольку ультразвуковые волны могут оказать воздействие на лейкоциты в воспаленном сухожилии и усилить воспалительную реакцию.
7. Применение ионофореза (нестероидные ионы или радикалы, например, салицилат магния), фонофореза и массажа для усиления местного кровообращения, устранения слипаний и снижения тугоподвижности.

Хирургия хронического адгезивного перитендинита ахиллова сухожилия
Хирургическое лечение хронического адгезивного перитендинита:
а — обширный тенолиз сухожилия;
б — скарификация вдоль всей длины сухожилия

Хирургическое лечение хронического адгезивного перитендинита ахиллова сухожилия

Хирургическое вмешательство применяется, если консервативные методы лечения не дают ощутимых результатов. Оно включает:

1. Обширный тенолиз сухожилия (вскрытие перитендинозной оболочки и оболочки перимизия).

2. Тщательное исследование сухожилия, чтобы выявить признаки перитендинита или тендиноза.

3. В случае перитендинита устраняют слипания между сухожилием и перитендоном, удаляют серозные и фибринозные экссудаты, иссекают гипертрофический паратендон.

4. В случае тендиноза осуществляют иссечение дегенерированной сухожильной ткани и восстановление ее с помощью рассасывающегося шва. Участки, утратившие свой естественный блеск, а также уплотнения рассекают продольно.

5. При обширной обработке сухожилия его "укрепляют" с помощью завернутых вниз лоскутков сухожилия.

6. Осуществляют скарификацию брюшка сухожилия. Стимул к регенерации, обусловленный иссечениями, позволяет заменить дегенерированную ткань вновь образовавшейся соединительной тканью, которая постепенно приобретает структурные характеристики сухожильной ткани. Следует отметить, что, по мнению некоторых авторов, эта процедура может отрицательно влиять на кровоснабжение сухожилия.

7. Следует тщательно следить за тем, чтобы не осуществить круговое обследование сухожилия. Если необоснованному обследованию подвергается жировая ткань вентральной части сухожилия, это может привести к нарушению кровоснабжения.

Послеоперационный режим хронического адгезивного перитендинита ахиллова сухожилия

Девидсон и Таунтон (Davidson, Taunton), Нелен и др. (Nelen et al.) рекомендуют следующий режим:
1. Две недели иммобилизации с помощью гипсовой повязки или ограничивающего движения фиксирующего устройства (допускается раннее подошвенное сгибание голеностопного сустава).
2. В течение 3—4-х недель передвижение с помощью костылей; не опираясь сначала на оперированную конечность.
3. Затем 6—8 недель упражнения с ограниченным диапазоном движения (пассивное подошвенное сгибание), упражнения на растягивание, плавание, упражнения на велоэргометре, изотонические, изометрические и изокинетические упражнения для укрепления икроножных мышц, постепенное включение бега трусцой и на длинные дистанции.
4. В течение 3-х месяцев постепенное включение спринтерского бега и прыжков.
5. Затем в течение 4-х месяцев постепенное возвращение к обычной соревновательной деятельности.

Программа эксцентрических упражнений хронического адгезивного перитендинита ахиллова сухожилия

Курвин и Стениш отмечают, что покой и хирургическое вмешательство ведут к атрофии мышц и ослаблению структуры сухожилия у спортсменов. Эти методы лечения способствуют устранению симптомов, однако ахиллово сухожилие может оказаться очень слабым. Поэтому только в случае острого перитендинита, когда боль настолько сильна, что двигательная активность невозможна, следует назначать полный покой, но только до тех пор, пока не исчезнут острые болезненные симптомы. Программа эксцентрических упражнений направлена на укрепление силы сухожильной ткани.

Пример. Эксцентрическая программа, рекомендуемая в случае перитендинита ахиллова сухожилия:

1. Разминка: поднимание туловища из положения лежа без помощи рук и ног в умеренном темпе, отжимания и т.д.

2. Упражнения для развития гибкости икроножных мышц; упражнения на растягивание икроножной и камбаловидной мышц.

3. Эксцентрические упражнения: больной стоит на краю ступеньки. Масса тела приходится на передний отдел стопы, пятка "свисает". Пятке "разрешают" опуститься с силой тяжести ниже уровня ступеньки. Выполняют 3 цикла по 10 повторений. В последние 10 из 30 повторений должен ощущаться некоторый дискомфорт, боль не должна ощущаться во время выполнения упражнения, а болевой порог не должен быть значительным. Игнорирование боли означает дальнейшее повреждение.

4. Прогрессирование: увеличить скорость движений или величину сопротивления:
а) на протяжении всего занятия масса тела должна равномерно распределяться на обе ноги;
б) постепенно увеличить нагрузку на больную ногу;
в) постепенно всю нагрузку перенести только на больную ногу;
г) увеличить скорость опускания пятки.

- Читать далее "Причины разрыва ахиллова сухожилия у спорстменов"

Оглавление темы "Травмы голеностопного сустава":
  1. Хронический адгезивный перитендинит ахиллова сухожилия
  2. Причины разрыва ахиллова сухожилия у спорстменов
  3. Острый разрыв ахиллова сухожилия - клиника, диагностика
  4. Старые и частичные разрывы ахиллова сухожилия - клиника, диагностика
  5. Лечение разрыва ахиллова сухожилия без операции и с операцией
  6. Реабилитация после разрыва ахиллова сухожилия
  7. Причины боли в пятке и ее лечение
  8. Нормальная анатомия голеностопного сустава
  9. Острые травмы голеностопного сустава
  10. Хронические (усталостные) травмы голеностопного сустава у спортсменов

Вашы замечания и вопросы: