Острые травмы голеностопного сустава

Переломы в спорте не являются типичным повреждением, поэтому диагноз "перелом" требует соответствующей и адекватной рентгенологической оценки. Каждое повреждение голеностопного сустава, характеризующееся локализованными болезненными ощущениями над лодыжками или непроходящей болью, потерей движения и отечностью, не исчезающей после 48 ч, требует соответствующего рентгенологического обследования.

В случае перелома латеральной лодыжки без смещения накладывается гипсовая повязка на короткий период времени или используется функциональный ортопедический аппарат до исчезновения начальных симптомов. После этого пациент может перейти на шарнирный ортопедический аппарат, обеспечивающий диапазон движения и защищающий от инверсионноэверсионной нагрузки (Wilson).

С другой стороны, если поврежден голеностопный «шип» с результирующим подвывихом таранной кости или расширением медиального «шипа», необходима анатомическая репозиция. Она включает, как правило, открытую репозицию и внутреннее фиксирование латеральной лодыжки с фиксацией винтом переломов и нейтрализующей пластинкой на латеральной части дистального конца малоберцовой кости. Может также потребоваться открытая реконструкция дельтовидной связки в зависимости от адекватности исходной репозиции латеральной лодыжки.

Около 15 % всех острых спортивных травм — это растяжения связок голеностопного сустава, 85 % из них — растяжения инверсионного типа (Henry). Большинство этих травм касается латеральных связок сустава и включает "двойную" травму связок, т.е. повреждение передней таранно-малоберцовой и пяточной малоберцовой связок. В более тяжелых случаях повреждается и межберцовый синдесмоз. Значительно реже встречаются повреждения дельтовидной связки. Все эти повреждения, исключая повреждения межберцового синдесмоза и дельтовидной связки, можно лечить консервативным путем.

Что касается повреждения межберцового синдесмоза, то оно требует открытой репозиции и внутреннего фиксирования, в случае разрыва дельтовидной связки может потребоваться открытая реконструкция.

Большинство растяжений связок голеностопного сустава лечится консервативным путем. Назначается покой и ограничение активности с помощью наложения гипсовой повязки (воздушной или гелевой) или соответствующего ортопедического аппарата. Можно также использовать двухстворчатую повязку, которую следует снимать во время выполнения упражнений. При незначительных повреждениях можно туго забинтовать голеностопный сустав.

Кроме того, сразу после повреждения прикладывается лед. В зависимости от болевых ощущений активное выполнение движений следует начинать как можно раньше. Для снятия болевых ощущений и отечности применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Акцент делается на раннее выполнение движений с полной амплитудой, чтобы не допустить контрактуры ахиллова сухожилия и последующего ограничения подошвенного сгибания.

Последовательность повреждения структур голеностопного сустава при инверсионной и эверсионной травме

Растяжение связок голеностопного сустава

После восстановления нормального диапазона движений и походки повязку снимают и пациент использует "воздушную" или гелевую повязку в обуви для устойчивости. В этот период основное внимание уделяют укреплению малоберцовых мышц и мышц переднего компартмента. После восстановления силы приступают к выполнению упражнений на гибкость и координацию (McBryde, Yngve).

Хронические боли после растяжения связок голеностопного сустава могут привести к серьезным нарушениям трудоспособности (Grana); 40 % пациентов с острыми растяжениями голеностопного сустава испытывают болевые ощущения (Ferkel). Больной, как правило, жалуется на боли в передней и латеральной части сустава, нередко боль ощущается в пазухе предплюсны и в передней таранно-малоберцовой и пяточной малоберцовой связках.

Нередко болевые симптомы проявляются на протяжении нескольких месяцев. Начальное лечение предусматривает передвижение на костылях, иммобилизация не осуществляется, стопа и голеностопный сустав оказываются согнутыми в подошве или в положении equinus. По мере возобновления пациентом обычной активности он ощущает симптомы слабости, утомления, боли, блокирования сустава. Физическое обследование показывает крепитацию и отечность его, а также изменение цвета.

Дифференциальный диагноз включает следующие важные диагностические категории (Grana):

1. Неполная реабилитация. После растяжения связок голеностопного сустава наиболее типичной причиной продолжающихся хронических болевых ощущений является неполная реабилитация. Она обычно проявляется такими физическими показателями, как атрофия мышц икры и стопы, и контрактура ахиллова сухожилия. Наиболее важным аспектом лечения растяжений связок голеностопного сустава является полная реабилитация движения и силы мышц стопы и голеностопного сустава.

2. Невыявленная предыдущая травма:
а) повреждение связки синдесмоза может быть источником непрекращающейся боли; в этом участке рентгенограмма может показать гетеротопический оссификат;
б) остеохондральное повреждение таранной кости может также служить причиной хронической боли в области голеностопного сустава. Может возникнуть необходимость в артроскопическом лечении, включающем иссечение осколков и хирургическую обработку повреждения или открытую репозицию с внутренним фиксированием неповрежденного осколка;
в) множество разных переломов в области стопы и голеностопного сустава могут напоминать растяжение голеностопного сустава. Это переломы переднего отростка пяточной кости, латерального отростка таранной кости и др.;
г) у детей повреждения эпифиза и усталостные переломы могут "маскироваться" под растяжение голеностопного сустава и обусловливать длительные симптомы;
д) хроническую боль вызывают также подвывихи малоберцового сухожилия; иногда подвывих можно воспроизвести эверсией или тыльным сгибанием стопы. Для устранения этой проблемы необходимо осуществить реконструирование удерживателя малоберцового сухожилия.

3. Врожденные аномалии. Соединение (коалиция) предплюсны или дополнительная ладьевидная кость могут вызывать хроническую боль после растяжения голеностопного сустава.

4. Редко могут появляться новообразования. Наиболее типичные, которые могут вызывать боль после растяжения голеностопного сустава — киста таранной или кубовидной кости или остеома таранной кости. На рис. 13.1 приводится алгоритм оценки и лечения хронических болей голеностопного сустава. У большинства больных можно предотвратить развитие подобных синдромов хронической боли.

Классификация растяжения связок голеностопного сустава

Разрыв ахиллова сухожилия при травме голеностопного сустава

Эксцентрическая нагрузка ахиллова сухожилия приводит к полному его разрыву. Чаще всего это происходит у спринтеров или у спортсменов, занимающихся видами спорта, в которых используется ракетка. Пострадавший ощущает резкий и болезненный "хлопок", вроде его сильно ударили. Тест Томпсона позволяет определить наличие полного разрыва. Пациент ложится на живот, колени согнуты под утлом 90° и сжимают икры обеих ног. При неповрежденном ахилловом сухожилии произойдет пассивное подошвенное сгибание стопы.

При частичном разрыве осуществляют иммобилизацию приблизительно на 4 недели в положении подошвенного сгибания стопы. Со временем больной начинает выполнять упражнения с амплитудой движения, упражнения для укрепления икроножных мышц. Возвращение в спорт откладывается примерно на 4—6 месяцев в зависимости от силы и диапазона движений (Clancy et al., McBryde).

При полном разрыве требуется хирургическое восстановление, когда позволяет это сделать медицинское состояние больного. Восстановление разорванного ахиллова сухожилия является обязательным для спортсменов высокого уровня. Нередко это сухожилие усиливают с помощью подошвенной мышцы или части короткой малоберцовой мышцы (McBryde).

Возможен также разрыв большеберцового сухожилия. Резкое развитие деформации плоской стопы — симптом разрыва заднего болыпеберцового сухожилия. Ранний диагноз позволяет восстановить его после периода иммобилизации.

Тактика при хронической боли в области голеностопного сустава
Анатомия голеностопного сустава
Связки голеностопного сустава

- Читать далее "Хронические (усталостные) травмы голеностопного сустава у спортсменов"

Оглавление темы "Травмы голеностопного сустава":
  1. Хронический адгезивный перитендинит ахиллова сухожилия
  2. Причины разрыва ахиллова сухожилия у спорстменов
  3. Острый разрыв ахиллова сухожилия - клиника, диагностика
  4. Старые и частичные разрывы ахиллова сухожилия - клиника, диагностика
  5. Лечение разрыва ахиллова сухожилия без операции и с операцией
  6. Реабилитация после разрыва ахиллова сухожилия
  7. Причины боли в пятке и ее лечение
  8. Нормальная анатомия голеностопного сустава
  9. Острые травмы голеностопного сустава
  10. Хронические (усталостные) травмы голеностопного сустава у спортсменов

Вашы замечания и вопросы: