Симптомы вальгусного искривления большого пальца стопы (hallux valgus) и его лечение

Вальгусная деформация первого пальца является наиболее распространенной деформацией стопы (а возможно и костно-мышечной системы в целом). У людей, которые никогда не носили обувь, первый палец сохраняет положение, соответствующее оси первой плюсневой кости, а пальцы в целом слегка веерообразно отстоят друг от друга.

У людей же, которые традиционно носят обувь, первый палец приобретает вальгусное положение, однако понятие "hallux valgus" подразумевает только избыточное вальгусное отклонение первого пальца.

Распластанность переднего отдела стопы с варусным отклонением первой плюсневой кости предрасполагает к формированию наружного отклонения первого пальца у людей, которые постоянно носят обувь, и в первую очередь обувь на высоком каблуке. Metatarsus primus varus может быть врожденным состоянием либо, у пожилых людей, оно может развиваться вследствие снижения тонуса мышц переднего отдела стопы.

Вальгусная деформация первого пальца также нередко встречается при ревматоидном артрите, что скорей всего связано со снижением прочности капсульно-связочного аппарата сустава. Наследственному фактору также отводится не последняя роль: в более, чем 60% случаев имеет место семейный анамнез деформации.

Hallux valgus - вальгусное искривление большого пальца стопы
Hallux valgus.
(а, б) Деформация стоп этой женщины в скором времени достигнет той же выраженности, что и деформация стоп ее матери (в, г).
Hallux valgus часто является семейной деформацией.
Рентгенограммы следует выполнять в положении стоя, только тогда возможно оценить истинные угловые взаимоотношения костей стопы.

а) Патологическая анатомия. Компонентами деформации являются наружное отклонение и ротация первого пальца и выстояние внутрь головки первой плюсневой кости. Отклоненный наружу палец может оказывать давление на остальные пальцы, приводя к развитию и их деформации, в т.ч. перекрытию одного пальца другим.

Если вальгусная деформация первого пальца превышает 30-40°, палец ротируется внутрь так, что ногтевая пластина разворачивается медиально, а сесамовидные косточки, расположенные в толще сухожилия короткого сгибателя первого пальца, смещаются латерально; при выраженных деформациях сухожилия длинного сгибателя и разгибателя первого пальца оказываются натянутыми в виде тетивы с наружной от плюснефалангового сустава стороны, способствуя тем самым усилению деформации.

Сократившиеся отводящая мышца первого пальца и наружная капсула плюснефалангового сустава также являются факторами, способствующими усилению деформации.

Выстояние головки первой плюсневой кости, обусловленное подвывихом в плюснефаланговом суставе, и увеличение давления на нее при ношении обуви приводит к формированию в этой зоне синовиальной сумки и гипертрофии тканей в этой области, в результате чего образуется характерная для вальгусной деформации первого пальца «шишка». Во время операции выступающая внутрь часть головки первой плюсневой кости выглядит как экзостоз (он отделен от головки плюсневой кости глубокой сагиттально расположенной бороздкой), однако на самом деле он экзостозом не является.

При длительном существовании деформации развиваются дегенеративные изменения плюснефалангового сустава, формируются остеофиты, которые могут еще более усиливать выраженность деформации.

Hallux valgus - вальгусное искривление большого пальца стопы
Рентгенография вальгусной деформации большого пальца стопы - hallux valgus.
(а) По рентгенограммам измеряются межплюсневый угол (между осями первой и второй плюсневых костей) и плюснефаланговый угол первого пальца.
Piggott в 1960 году в зависимости от положения и наклона суставных поверхностей первого плюснефалангового сустава выделил три типа вальгусной деформации первого пальца.
В норме (б) суставные поверхности параллельны и центрированы друг относительно друга.
При конгруэнтном hallux valgus (в) суставные поверхности также параллельны и сустав конгруэнтен, однако суставные поверхности расположены косо по отношению к осям соответствующих несущих их костей.
При неконгруэнтном типе hallux valgus (г) суставные поверхности не параллельны и сустав не конгруэнтен.
При третьем типе hallux valgus (д), суставные поверхности не параллельны, сустав не конгруэнтен, формируется подвывих в суставе.

б) Симптомы и клиника вальгусной деформации большого пальца стопы. Наиболее частыми жалобами пациентов являются боль в области деформированного сустава, проблемы косметического плана и сложности с подбором и ношением обуви. Нередко пациентов беспокоит деформация других пальцев стопы и боль в области переднего отдела стопы. В положении стоя может бросаться в глаза плоско-вальгусная деформация стопы и «проваливание» внутреннего продольного свода.

При осмотре отмечается вальгусное отклонение первого пальца и наличие разной степени выраженности болезненной «шишки» в области внутреннего края головки первой плюсневой кости. Объем движений в первом плюснефаланговом суставе обычно достаточный, однако при длительном существовании деформации могут развиваться дегенеративные изменения в этом суставе.

В ходе осмотра всегда необходимо оценивать состояние кровообращения и чувствительности стопы.

в) Рентгенография. Рентгенограммы в положении стоя позволяют оценить угловые взаимоотношения плюсневых костей и пальцев стопы. На рентгенограмме строятся линии, соответствующие осям первой и второй плюсневой кости и проксимальной фаланги первого пальца: в норме межплюсневый угол должен составлять 9° и менее, а угол вальгусного отклонения первого пальца — менее 15°. Hallux valgus предполагает, что значение последнего угла превышает 15°.

Не для всех типов вальгусной деформации первого пальца одинаково характерно прогрессирование заболевания и связанные с этим проблемы. В зависимости от особенностей рентгенологической картины всех пациентов с вальгусной деформацией можно разделить на три типа (Piggott):
(1) с сохранением конгруэнтности первого плюснефалангового сустава за счет наклона суставной поверхности головки плюсневой кости латерально;
(2) с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей и наружным наклоном суставной поверхности проксимальной фаланги пальца;
(3) с неконгруэнтным суставом и в той или иной степени выраженным подвывихом в суставе.

При первом типе сустав считается стабильным, деформация прогрессирует очень медленно или не прогрессирует вовсе. При втором типе сустав в некоторой степени нестабилен и высока вероятность прогрессирования деформации. Третий тип отличается значительной нестабильностью, деформация практически всегда прогрессирует.

г) Лечение вальгусной деформации большого пальца стопы:

1. Лечение у подростков. Многие пациентки молодого возраста никаких жалоб не предъявляют, однако они могут беспокоиться по поводу формы стопы или бояться, что деформация у них будет прогрессировать и станет такой же, как у их матери, что рано или поздно приведет их на операционный стол. Более правильным в подобной ситуации будет прибегнуть к консервативным мероприятиям, поскольку частота рецидивов деформации в этой возрастной группе может достигать 20-40%.

Консервативное лечение заключается в рекомендациях пациентам носить обувь с широким и просторным носком, мягким верхом и на низком каблуке — спортивная обувь в этом плане является обувью выбора. Если по данным рентгенологического исследования у пациента диагностируется первый (конгруэнтный) тип деформации, то пациента следует успокоить, что деформация у него если и будет прогрессировать, то очень медленно. При неконгруэнтной деформации рано или поздно понадобится хирургическая коррекция.

Существует целый ряд методов консервативного лечения, которые могут выбираться в зависимости от особенностей конкретной деформации и, следовательно, имеют свои ограничения, однако ни один из них не может полностью избавить пациента от деформации стопы. Хорошим решением является подбор подходящей комфортной обуви, однако для ряда пациентов это не всегда приемлемо. Обувь на шнурках или липучках всегда лучше обуви без застежек, а обувь без каблуков, скорее всего, лучше, чем с каблуками.

Подушечки в виде «пончика» помогут разгрузить область первого плюснефалангового сустава, тогда как ночные ортезы, призванные исправить положение первого пальца, скорее всего являются пустой тратой денег, эффективность их применения не была подтверждена ни в одном исследовании.

Лечение hallux valgus - вальгусной деформации большого пальца стопы
Лечение hallux valgus - вальгусной деформации большого пальца стопы.
(а) Базальная остеотомия первой плюсневой кости с костной пластикой. (б) Остеотомия Митчелла.
(в) Остеотомия Уилсона. (г) Схема положения костей до и после базальной остеотомии первой плюсневой кости и капсулоррафии первого плюснефалангового сустава.
(д) Операция Келлера. (е) Артродез.

Для профилактики и лечения кожных изменений (мозолей) показан соответствующий уход за кожей.

Использование ортопедических стелек позволяет корригировать некоторые изменения биомеханики стопы, однако пока не существует сколь бы то ни было надежных доказательств того, что антипронационные стельки обладают долговременной эффективностью при лечении вальгусной деформации первого пальца. Специализированное лечение патологии стопы нередко проводится в условиях специальных отделений диабетической стопы.

Хирургическое лечение. У лиц молодого возраста с нерезко выраженной деформацией, угол вальгусной деформации у которых не превышает 25°, с целью хирургической коррекции деформации могут применяться операции на мягких тканях, направленные на восстановление их баланса, или остеотомии первой плюсневой кости. Если сустав конгруэнтен, деформация в основном имеет костное происхождение, и для ее коррекции показано дистальная остеотомия первой плюсневой кости.

При неконгруэнтном суставе деформация ограничена собственно суставом, поэтому оптимальной будет операция, направленная на восстановление баланса мягких тканей. Операция заключается в релизе мягких тканей, расположенных по наружной поверхности сустава (отводящая мышца первого пальца, поперечная связка плюсны и наружная капсула сустава), выстоящая медиально часть головки первой плюсневой кости резецируется, а медиальная капсула первого плюснефалангового сустава ушивается с формированием дупликатуры.

При умеренной и выраженной деформации угол вальгусного отклонения первого пальца может превышать 30°, а межплюсневый угол — 15°. При конгруэнтном плюснефаланговом суставе рекомендуется комбинация дистальной остеотомии первой плюсневой кости с корригирующей остеотомией основания проксимальной фаланги первого пальца (остеотомия Akin). При более выраженных деформациях, сопровождающихся подвывихом в первом плюснефаланговом суставе, показано вмешательство на мягких тканях в сочетании с проксимальной остеотомией первой плюсневой кости.

Базальная остеотомия первой плюсневой кости позволяет корригировать значительный межплюсневый угол, при этом необходимо избегать повреждения открытой зоны роста плюсневой кости или какого-либо другого воздействия, которое может оказать влияние на дальнейший рост плюсневой кости.

2. Лечение искривления большого пальца стопы у взрослых. У взрослых показаниями к оперативному лечению могут быть неэффективность консервативного лечения, боль в области первого плюснефалангового сустава и проблемы с подбором и ношением обуви. Другими показаниями к оперативному лечению является рецидивирующее инфекционное поражение и изъязвления в области первого плюснефалангового сустава.

Характер операции будет зависеть от локализации и выраженности деформации. Операция обычно включает (1) корригирующую остеотомию, направленную на восстановление оси первой плюсневой кости, и (2) вмешательство на мягких тканях, направленное на восстановление их баланса.

Предложен целый ряд различных вариантов остеотомий, названных в честь своих «изобретателей», типа выполняемой остеотомии (шеврон, скарф и т.д.) или ее уровня (дистальная остеотомия обычно выполняется при небольших деформациях, а проксимальная или базальная — при более выраженных). С обзором этих вариантов хирургических вмешательств можно ознакомиться в работе Robinson и Limbers.

Существуют убедительные данные в пользу того, что дистальные остеотомии в средне- и долгосрочном периоде позволяют в более значительной мере уменьшить выраженность болевого синдрома и восстановить трудоспособность пациентов, при этом они являются достаточно безопасными вмешательствами, уровень осложнений при которых не превышает 10%, многие из них могут выполняться «амбулаторно» без последующей гипсовой иммобилизации. Удовлетворенность пациентов лечением обычно хорошая, исходом операции удовлетворены 75% пациентов.

Лечение hallux valgus - вальгусной деформации большого пальца стопы
Лечение hallux valgus - вальгусной деформации большого пальца стопы.
(а) Рентгенограмма до операции. (б) Рентгенограмма после дистальной остеотомии.

3. Лечение вальгусной деформации большого пальца стопы у пожилых. У пациентов пожилого возраста оптимальным методом лечения считается подбор подходящей обуви, при невозможности этого и при низких функциональных запросах пациента обычно эффективна резекционная артропластика. Классическая операция Келлера включает резекцию проксимальной трети основной фаланги первого пальца и экзостоза головки первой плюсневой кости.

В этом возрасте она является одной из наиболее часто используемых операций, однако она же сопряжена с высокой частотой таких осложнений, как рецидивы деформации и потеря контроля за движениями первого пальца, увеличение нагрузки на другие плюсневые кости, метатарзалгия и неудовлетворительный косметический результат.

д) Осложнения лечения искривления большого пальца стопы. При диабетической стопе основными осложнениями являются рецидивы инфекционных и эрозивно-язвенных поражений мягких тканей, которые служат скорее показаниями, чем противопоказаниями к операции.

Если при выполнении операции не принимать во внимание укорочение плюсневой кости и относительную ее длину по сравнению с остальными костями плюсны, может формироваться метатарзальный дисбаланс, являющийся причиной метатарзалгии и перегрузки отдельных плюсневых костей, которая может привести к стрессовому перелому. Задачей реконструктивной операции на переднем отделе стопы должно быть формирование хорошо сбалансированной опороспособной стопы.

Потенциальным осложнением любой операции на стопе может быть комплексный региональный болевой синдром.

- Читать далее "Симптомы ригидности большого пальца стопы (hallux rigidus) и его лечение"

Оглавление темы "Болезни стопы":
  1. Симптомы приведенной плюсны стопы и ее лечение
  2. Симптомы пяточно-вальгусной стопы и ее лечение
  3. Симптомы врожденной вертикализации таранной кости и ее лечение
  4. Симптомы плоскостопия у детей, подростков и ее лечение
  5. Симптомы плоскостопия у взрослых и ее лечение
  6. Симптомы полой стопы (pes cavus) и ее лечение
  7. Симптомы вальгусного искривления большого пальца стопы (hallux valgus) и его лечение
  8. Симптомы ригидности большого пальца стопы (hallux rigidus) и его лечение
  9. Причины когтеобразной деформации пальцев стопы и ее лечение
  10. Причины молоткообразной деформации пальцев стопы и ее лечение