Симптомы плоскостопия у детей, подростков и ее лечение

«Наши стопы похожи друг на друга не более, чем наши лица». Эта цитата из предисловия к одному из выпусков Британского Медицинского Журнала подчеркивает собой известную проблему «нормальности ненормальных стоп». Внутренний продольный свод стопы в норме может быть как высоким, так и низким.

Понятие «плоскостопие» применяется тогда, когда вершина этого свода полностью проваливается и внутренний край стопы приходит (или практически приходит) в соприкосновение с полом, задний отдел стопы принимает вальгусное положение, а стопа в целом пронируется на уровне подтаранного и поперечного суставов. Проблемы, обусловленные пло-ско-вальгусной деформацией стоп, в младенческом, детском возрасте и у взрослых имеют свои отличия, поэтому эти три категории деформаций мы рассмотрим отдельно друг от друга.

Плоскостопие в детском возрасте встречается достаточно часто. Однако сами дети редко замечают это, скорее на него обращают внимание родители, бабушки и дедушки или продавцы в обувном магазине.

Эластичное плоскостопие. Эластичная вальгусная установка стоп наблюдается у детей, которые только начинают ходить, и является нормальной стадией развития стоп, через несколько лет, по мере формирования внутреннего свода стопы, эта установка постепенно исчезает. Однако иногда она остается и по достижении человеком зрелого возраста. Свод стопы обычно легко восстанавливается путем простого тыльного сгибания 1 пальца (проба Джэка (Jack)), при этом происходит наружная ротация большеберцовой кости (Rose et al.). У многих таких детей отмечается генерализованная гипермобильность суставов, возможен семейный анамнез плоскостопия и гипермобильности суставов.

Проба Джэка выполняется путем вставания на носки, т.е. тыльное сгибание первого пальца при этом происходит без участия врача. Эту пробу нередко путают с пробой Гюбшера (Hubscher), при которой в положении стоя врач осуществляет пассивное тыльное сгибание первого пальца пациента.

Фиксированное (или ригидное) плоскостопие. Деформация, которая не поддается пассивной коррекции, должна насторожить врача в отношении определенных причин, лежащих в основе подобной деформации. Врожденная вертикализация таранной кости обычно выявляется достаточно рано. В более старшем возрасте причинами такого плоскостопия могут быть (1) коалиции костей предплюсны, (2) воспалительные заболевания суставов, (3) неврологические заболевания.

Компенсаторное плоскостопие. Это позиционная деформация, развивающая компенсаторно в ответ на какие-либо другие позиционно обусловленные аномалии. Например, избыточное натяжение ахиллова сухожилия (или незначительно выраженная экви-нусная деформация стопы) может компенсироваться эверсией стопы или при наружной ротации нижних конечностей центр тяжести тела переносится вперед и внутрь от голеностопного сустава, придавая стопам вальгусное положение — походка Чарли Чаплина.

Эластичное плоскостопие
Эластичное плоскостопие.
(а) В положении стоя отмечается снижение (проваливание) внутренних продольных сводов стоп,
а пяточные кости принимают вальгусное положение.
(б) При подъеме на носки происходит восстановление высоты внутреннего продольного свода, что свидетельствует о том, что плоскостопие «мобильно».
Если этого не происходит, необходимо исключить коалиции костей предплюсны.

а) Симптомы и клиника плоскостопия у детей, подростков. В большинстве случаев плоскостопия беспокоиться, как правило, не о чем, однако при этом не следует оставлять без внимания возможные опасения родителей, поэтому всегда необходимо соответствующим образом обследовать ребенка. Необходимо выяснить у родителей, были ли какие-либо проблемы у ребенка в период новорожденности, случаи аналогичной патологии у других членов семьи.

Ребенка следует осмотреть в положении стоя, сзади необходимо оценить положение пяточных костей. В каком положении они находятся, нейтральном или вальгусном, устраняется ли вальгусное положение при подъеме на носки? Проба с подъемом на носки позволяет удостовериться в сохранении подвижности подтаранного сустава и функции задней большеберцовой мышцы. Нужно попросить ребенка пройтись: соответствует ли походка его возрасту? Касаются ли пяточные кости пола в промежуточную фазу ходьбы или у ребенка имеет место избыточное натяжение ахиллова сухожилия?

Осмотрите стопы, обратите внимание на их форму. У новорожденных при редко встречающейся врожденной вертикализации таранной кости стопа выглядит ригидной, очень плоской (практически выгнутой в обратную сторону в виде коромысла) и принимает положение выраженного тыльного сгибания. Пропаль-пируйте стопы на предмет выявления зон болезненности: есть ли признаки воспалительного или инфекционного поражения суставов? Оцените подвижность голеностопного сустава, а также подтаранного и поперечного суставов стопы: укорочение ахиллова сухожилия может быть «конституциональным» или являться одним из проявлений нейромышечных заболеваний.

Попробуйте аккуратно скорригировать деформацию стопы. Проведите пробу Джека с целью определения, насколько эластична или ригидна имеющаяся деформация.

Необходимо оценить состояние позвоночника, тазобедренных и коленных суставов. Клинический осмотр завершает беглое общеклиническое обследование на предмет гипермобильности суставов и признаков нейромышечных заболеваний.

б) Плоскостопие, вызванное спазмом малоберцовых мышц (коалиции костей предплюсны). У детей старшего возраста и подростков нередко наблюдается сопровождающееся болевым синдромом ригидное плоскостопие, при котором имеет место спазм малоберцовых мышц и мышц-разгибателей. На рентгенограмме и КТ могут выявляться один или несколько вариантов полного или частичного сращения соседних костей предплюсны; наиболее часто встречаются таранно-пяточные, пяточно-ладьевидные и таранно-ладьевидные коалиции. Данная аномалия развития является наследственной и характеризуется аутосомно-доминантным механизмом наследования.

Она присутствует уже к моменту рождения ребенка, однако клинически начинает проявляться только тогда, когда аномальный фиброзный синдесмоз в зоне сращения костей превращается в более ригидный хрящевой синхондроз, последний позже оссифицируется и превращается в прочную костную перемычку.

Ребенок обычно обращается в период полового созревания или в раннем подростковом возрасте с жалобами на усиление выраженности ригидного плоскостопия. Болевой синдром может быть обусловлен ненормальным распределением нагрузки на кости и суставы предплюсны или даже переломом оссифицированной костной перемычки. Клиническая картина обычно отличается от более распространенного «идиопатического» плоскостопия, при котором не отмечается более или менее выраженной ригидности деформации и спазма малоберцовых мышц.

Диагноз подтверждается данными рентгенологического исследования и/или КТ, однако при этом всегда необходимо исключить другие причины ригидного плоскостопия (например, воспалительные и инфекционные заболевания суставов заднего и среднего отдела стопы).

Коалиции костей предплюсны
Коалиции костей предплюсны.
(а) Рентгенологическая картина пяточно-ладьевидной коалиции.
(б) КТ-картина частично оссифицированной таранно-пяточной костной перемычки на обеих стопах (стрелки).

в) Лучевая диагностика. При сохранении эластичности стопы и отсутствии жалоб показаний к рентгенологическому исследованию нет. При патологическом плоскостопии (т.е. при наличии жалоб на боли и ригидность деформации) рентгенография в положении стоя в прямой, боковой, а также косых проекциях позволит установить причины, лежащие в основе имеющейся клинической картины деформации. Видимое на рентгенограмме в боковой проекции «удлинение» головки таранной кости позволяет заподозрить наличии коалиции костей предплюсны.

Сужение суставной щели подтаранного сустава, которое иногда наблюдается при таранно-пяточной коалиции, легко может быть по ошибке принято за признак «артрита». Оссифицированные пяточно-ладьевидные мостики лучше видны на рентгенограммах стопы в косых проекциях.

Наиболее надежной для диагностики коалиций костей предплюсны считается компьютерная томография.

Радиосцинтиграфия иногда применяется при подозрении на латентный инфекционный процесс или остеоид-остеому. Также этот метод может использоваться для выявления «горячей» добавочной ладьевидной кости и определения показаний к ее удалению.

г) Лечение плоскостопия у детей и подростков. Физиологическое плоскостопие. Дети раннего возраста с эластичным плоскостопием в лечении не нуждаются. Родителям ребенка необходимо подробно рассказать о том, что «деформация» стопы у их ребенка скорее всего со временем исчезнет сама и даже если полного восстановления формы стопы не наступит, функция ее вряд ли будет страдать. Некоторые родители приводят примеры других детей, которым хорошо помогло ношение ортопедических стелек или моделированных пяточных вкладышей. Данные приспособления служат лишь для перераспределения нагрузки на стопу и работают только лишь при ношении обуви, другими словами, они в большей степени влияют на качество обуви, чем на стопу.

Короткое ахиллово сухожилие. При плоскостопии, сочетающемся с укорочением и избыточным натяжением ахиллова сухожилия и ограничением тыльного сгибания стопы в голеностопном суставе, эффективны упражнения, направленные на растяжение сухожилия.

Добавочная ладьевидная кость. Иногда основной жалобой пациентов (с эластичным плоскостопием) является болезненность в области необычно сильно выступающей на внутреннем крае стопы ладьевидной кости. На рентгенограммах в подобных случаях в этой зоне можно выявить дополнительную косточку—добавочную ладьевидную кость. Симптоматика в данном случае будет связана с давлением, оказываемом обувью на эту кость (с возможным формированием «бурсита»), или повторными микротравмами хрящевого сочленения между этой добавочной косточкой и собственно ладьевидной костью.

Если симптоматика достаточно выражена, то добавочную косточку, которая располагается в толще сухожилия задней большеберцовой мышцы, можно удалить. При значительном «проваливании» внутреннего продольного свода стопы сухожилие задней большеберцовой мышцы можно использовать в качестве «вожжи», для этого выполняется реинсерция сухожилия в сформированный в ладьевидной кости канал и натягивание его в положении максимальной инверсии стопы (операция Киднера (Kidner)).

Ригидное плоскостопие (коалиция костей предплюсны). Одной из проблем в лечении данного состояния является то, что наличие сращения костей предплюсны не обязательно является причиной имеющихся у пациента жалоб: иногда данная аномалия является случайной находкой у пациентов, не предъявляющих совершенно никаких жалоб со стороны стопы. По этой причине первоначальное лечение всегда должно быть консервативным. В течение шести недель рекомендуется ходьба в ортезе, фиксирующем стопу в нейтральном положении, затем в течение еще 3-6 месяцев можно продолжать тейпирование стопы. При подтверждении воспалительного поражения суставов необходимо лечить эту патологию.

Оперативное лечение показано при сохраняющейся несмотря на проводимое лечение симптоматике. Пяточно-ладьевидную костную перемычку можно без особого труда резецировать из наружного доступа, причем операцию можно выполнить еще до достижения ребенком пубертатного возраста: операция заключается в иссечении костной перемычки и заполнении образованного дефекта для предотвращения рецидива сращения жировой клетчаткой или фрагментом мышцы (например, короткого разгибателя пальцев). Таранно-пяточные коалиции являются более сложными в хирургическом плане состояниями, поэтому оптимальным решением будет ожидание завершения пубертатного периода и только затем выполнение трехсуставного артродеза.

- Читать далее "Симптомы плоскостопия у взрослых и ее лечение"

Оглавление темы "Болезни стопы":
  1. Симптомы приведенной плюсны стопы и ее лечение
  2. Симптомы пяточно-вальгусной стопы и ее лечение
  3. Симптомы врожденной вертикализации таранной кости и ее лечение
  4. Симптомы плоскостопия у детей, подростков и ее лечение
  5. Симптомы плоскостопия у взрослых и ее лечение
  6. Симптомы полой стопы (pes cavus) и ее лечение
  7. Симптомы вальгусного искривления большого пальца стопы (hallux valgus) и его лечение
  8. Симптомы ригидности большого пальца стопы (hallux rigidus) и его лечение
  9. Причины когтеобразной деформации пальцев стопы и ее лечение
  10. Причины молоткообразной деформации пальцев стопы и ее лечение

Ваши замечания и вопросы: