Травма костей пястья может иметь прямой (при падении или ударе на руку) или непрямой механизм травмы (удар боксера). Такие травмы встречаются часто и могут иметь различную локализацию: перелом может происходить у основания, в теле или шейке пястных костей.

При переломах пястных костей угловая деформация обычно не сильно выражена и даже при ее наличии не влияет на их функцию. Кроме того, пястные кости при переломе подвержены ротационной деформации тяжелой степени. В норме при сгибании пальцев наблюдается параллельный контакт кончиков пальцев в области над возвышением мизинца; при ротационной деформации той или иной пястной кости (или проксимальной фаланги) происходит расхождение пальцев и захождение одного пальца на соседние.

Таким образом, в лечении переломов пястных костей важную роль играет выпрямление кости и восстановление ее правильной оси.

Четвертая и пятая пястные кости обладают большей подвижностью у их основания по сравнению со вторым и третьим, что обеспечивает лучшую компенсацию угловой деформации при переломах этих костей.

Переломы первой пястной кости обычно происходят у основания и имеют специфические осложнения, которые подробно рассмотрены ниже.

а) Переломы тела пястных костей. Прямой удар по кисти может привести к поперечному перелому одной или нескольких пястных костей в области тела часто в сочетании с повреждением кожи. Вращательная или сдавливающая сила вызывает спиралевидный перелом в теле одной или нескольких пястных костей. Травма сопровождается болью и отеком данной области, а также в некоторых случаях появлением характерного тыльного выступа.

Лечение. При косых и поперечных переломах с незначительным смещением репозиция отломков не требуется. Для иммобилизации достаточно наложить эластическую повязку, так как гипсовая повязка в данном случае не применяется. Такой метод иммобилизации применяется с целью сохранения подвижности пальцев и возможности выполнения ими физических упражнений. При движениях межфаланговые связки сокращаются, что приводит к уменьшению смещения отломков и способствует устранению укорочения и ротационной деформации пальца в будущем.

Репозиция поперечных переломов с выраженным смещением проводится путем тракции и компрессии. В некоторых случаях может потребоваться иммобилизация с помощью гипсовой повязки, которая накладывается на все предплечье, включая поврежденные пальцы. На протяжении трех недель, пока сохраняется иммобилизация конечности, рекомендованы активные упражнения неповрежденных пальцев. Несмотря на возможность закрытой репозиции, такие переломы нестабильны, поэтому в таких случаях часто проводится открытая репозиции.

С этой целью применяются компрессионные костные пластины или подкожные спицы Киршнера, накладываемые на кость через линию перелома или поперечно ей с фиксаций на соседних целых костях.

При спиралевидных переломах высока вероятность ротационного смещения; при его обнаружении отломки фиксируются шурупами и костными пластинами или подкожными спицами.

б) Переломы шейки пястных костей. Прямой удар может привести к перелому шейки пястной кости, как правило, пятой (так называемый «перелом боксера») и только в редких случаях других костей. В области травмы возникает отечность и определяется патологическая подвижность головки пястной кости. На рентгенограммах выявляются признаки поперечного вколоченного перелома с передней угловой деформацией дистального фрагмента.

Лечение. Главная функция пятого и четвертого пальцев заключается в сгибании и удержании предметов, поэтому при сгибании этих пальцев на здоровой конечности наблюдается некоторый «запас» их подвижности в пястно-фаланговых суставах. По этой причине, в лечении переломов данных пальцев допустим изгиб костей до 40°; тогда при условии отсутствия ротацин-ной деформации можно рассчитывать на благоприятный исход лечения травмы. Кисть иммобилизируется в желобовидной гипсовой повязке в положении с согнутыми пястно-фаланговыми суставами и выпрямленными пальцами на 1-2 недели с последующей активизацией кисти.

Пациент должен быть информирован, что после лечения пястно-фаланговый сустав не будет контурировать через кожу. При переломах указательного и среднего пальцев, функция которых заключается, в основном, в разгибании, допустим изгиб не более, чем на 20°.

В случае необходимости в репозиции отломков она проводится под местной анестезией. Отломки фиксируются с помощью гипсовой повязки, обеспечивающей неподвижность костей в трех точках; положение кисти то же, согнута в пястно-фаланговых суставах, пальцы выпрямлены. В большинстве случаев такие переломы нестабильны из-за действия связок мышц-сгибателей, а также в связи с многооскольчатым характером перелома. В случае повторного смещения применяется открытая репозиция и фиксация отломков.

В лечении переломов шейки пястных костей костные пластины применяются редко из-за того, что перелом обычно расположен у края кости. Наиболее эффективная фиксация отломков обеспечивается путем установки двух или трех спиц через отверстие в шиловидном отростке в основании пятой пястной кости.

Осложнения. Замедленное срастание в сочетании с угловой деформацией дистального фрагмента кпереди может быть допустимо, если оно выявляется при втором или третьем рентгенологическом контроле. Пациент может испытывать дискомфорт из-за выступа головки пястной кости на ладони и деформации пальца в виде буквы Z, связанной с компенсаторной реакцией в виде переразгибания в пястно-фаланговом суставе.

в) Переломы головки пястных костей. Такие переломы часто имеют прямой механизм травмы. Также они могут быть многооскольчатыми и открытыми. Лечение таких переломов включает открытую репозицию отломков с помощью небольших погружных шурупов. В некоторых случаях при тяжелом повреждении пястно-фалангового сустава проводится протезирование суставных поверхностей (силастик, пироуглерод или политенметал).

г) Переломы основания пястных костей. За исключением перелома первой пястной кости, переломы данной локализации обычно стабильны. После исключения ротационного смещения отломков накладывается гипсовая повязка на предплечье до проксимального межфалангового сустава. Иммобилизация сохраняется в течение трех недель, после чего рекомендуется активизация конечности и физические упражнения.

Внутрисуставные переломы основания четвертой или пятой пястных костей со смещением могут стать причиной выраженной дисконгруэнтности сустава. Из-за подвижности в суставе при движениях может наблюдаться болезненность. Репозиция перелома производится путем тракции за мизинец с последующей фиксацией отломков подкожными спицами Киршнера или компрессионными шурупами. Если впоследствии перелом осложняется развитием выраженного артрита, рассматривается вопрос о проведении артродеза или иссечении суставных поверхностей.

д) Переломы первой пястной кости. Выделяют три типа перелома: вколоченный перелом основания пястной кости; переломовывих пястно-фалангового сустава (перелом Беннета); перелом Роландо (многооскольчатый перелом основания пястной кости).

1. Вколоченный перелом. Механизм обычно непрямой, возникающий при ударе боксера; в результате происходит перелом основания первой пястной кости. Перелом проявляется местным отеком и болезненностью, на рентгенограммах определяется поперечная линия вколоченного перелома в 6 мм дистальнее пястно-фалангового сустава в сочетании с искривлением фрагментов.

Лечение. При вколоченном переломе, если угловая деформация не превышает 20-30°, проводится иммобилизация с помощью гипсовой повязки, наложенной на все предплечье до межфалангового сустава большого пальца в положении его полного отведения и разгибания.

Если деформация составляет более 30°, будет определяться укорочение большого пальца, для устранения которого потребуется репозиция отломков. Выпрямление кости достигается путем нажатия на первую пястную кость в положении отведения в переднем направлении. Конечность иммобилизируется гипсовой повязкой. При сохранении нестабильности перелома осуществляется фиксация отломков подкожными спицами Киршнера. В качестве альтернативы может применяться тонкая костная пластина.

2. Переломовывих Беннета. Этот перелом обычно происходит в основании первой пястной кости также в результате удара кулаком; однако отличается тем, что линия перелома имеет косое направление с вовлечением пястно-фалангового сустава, что ведет к нестабильности сустава.

При осмотре определяется некоторое укорочение большого пальца и локальная отечность в области пястно-фалангового сустава. На рентгенограммах небольшой треугольный фрагмент пястной кости прикреплен к медиальному краю кости-трапеции, остальная часть кости вывихнута медиально и смещена кзади под действием длинной мышцы, отводящей большой палец (m. abductor pollicis longus).

Лечение. Несмотря на низкий уровень доказательности, общепринятая схема лечения первоначально включает обязательную репозицию отломков. Репозиция производится путем нажатия на большой палец в положении отведения и разгибания. В последующем с целью иммобилизации может применяться гипсовая повязка или открытая фиксация отломков.

Гипсовая повязка накладывается вместе с прокладкой над местом перелома в положении отведения и разгибания первой пястной кости (наилучшего результата позволяет добиться дополнительное сгибание большого пальца в пястно-фаланговом суставе). Для правильной конфигурации гипсовой повязки требуется большой опыт, кроме того под действием высокого давления при фиксации отломков может повредиться кожа; по этой причине все чаще применяют хирургический метод фиксации.

Хирургическое лечение проводится путем установки спицы Киршнера через основание первой пястной кости в кость запястья. Если большой размер костного фрагмента не позволяет добиться адекватной репозиции спицами, производится открытая репозиция и фиксация отломков большими шурупами.

3. Перелом Роландо. Это внутрисуставной многооскольчатый перелом основания первой пястной кости, имеющий конфигурацию буквы Т или Y. В лечении перелома применяется закрытая репозиция и фиксация спицами Киршнера, либо репозиция открытым хирургическим способом с фиксацией костной пластиной. При тяжелых многооскольчатых переломах дополнительно проводится наружная фиксация отломков.

е) Переломы пястных костей у детей. Переломы пястных костей у детей встречаются реже, чем у взрослых. Такие переломы у детей также легче поддаются лечению: в преобладающем большинстве случаев достаточно провести закрытую репозицию и наложить гипсовую повязку; угловая деформация со временем по ходу роста костей уменьшается. Тем не менее, в лечении таких переломов, как и у взрослых, важно добиться полного выравнивания кости.

Перелом Беннета встречается редко; однако в лечении таких переломов обычно требуется репозиция открытым хирургическим способом. Перелом Беннета относят к перелому ростковой зоны III типа по Сальтер-Харрису; такие переломы в обязательном порядке требуют проведения адекватной репозиции и фиксации спицей Киршнера.

- Читать далее "Признаки перелома фаланги пальца кисти и его современное лечение"

1. Признаки перелома кости запястья и его современное лечение
2. Признаки травмы сочленения локтевой кости с запястьем и ее современное лечение
3. Признаки вывиха полулунной кости запястья и его современное лечение
4. Признаки травмы ладьевидно-полулунного сочленения запястья и его современное лечение
5. Признаки травмы трехгранно-полулунного сочленения запястья, лучезапястного сустава
6. Общие принципы лечения травм кисти
7. Признаки перелома пястной кости и его современное лечение
8. Признаки перелома фаланги пальца кисти и его современное лечение
9. Признаки вывиха запястно-пястного сустава кисти и его современное лечение
10. Признаки вывиха пястно-фалангового сустава кисти и его современное лечение