Симптомы остеонекроза коленного сустава и его лечение

Остеонекроз коленного сустава встречаются не так часто, как некроз головки бедра, однако этиологические и патогенетические факторы у обоих этих состояний одни и те же. Наиболее частой локализацией процесса в области коленного сустава является один из мыщелков бедра, однако иногда поражается и внутренний мыщелок большеберцовой кости.

Выделяют две основные категории поражения:
(1) остеонекроз, ассоциированный с определенным фоновым заболеванием (например, на фоне терапии глюкокортикоидами, злоупотребления алкоголем, серповидноклеточной анемии, кессонной болезни, системной красной волчанки или болезни Гоше), и
(2) "спонтанный" остеонекроз, обусловленный небольшими усталостными переломами наиболее выстоящей и остеопоротически измененной части кости, кровоснабжение образовавшегося в результате этого небольшого фрагмента, естественно, страдает (Yamamoto и Bullough, 2000).

Описан также третий тип остеонекроза — постменискэктомический остеонекроз, однако частота этой формы поражения и его патофизиология до конца пока не изучены (Patel et al.).

а) Симптомы и клиника остеонекроза коленного сустава. Возраст пациентов обычно 60 лет и старше, при этом женщины болеют в три раза чаще мужчин. Обычно пациенты рассказывают о внезапно возникшей боли по внутренней поверхности коленного сустава. Также характерна боль в состоянии покоя.

В ходе клинического осмотра в полости сустава обычно определяется небольшое количество свободной жидкости, классической же особенностью заболевания является боль при пальпации в области внутреннего мыщелка бедра или большеберцовой кости (а не по ходу суставной щели!).

Пациенты могут предъявлять аналогичные жалобы со стороны тазобедренного или плечевого суставов. Вне зависимости от того, насколько беспокоят пациента другие суставы, их также следует надлежащим образом обследовать.

б) Лучевая диагностика. Рентгенография. На начальных стадиях заболевания рентгенологические изменения достаточно скудны, тогда как сцинтиграфия может выявить повышенное накопление изотопа в области медиального отдела сустава. На более поздних стадиях заболевания появляются классические рентгенологические признаки остеонекроза. При локализации процесса в мыщелках бедра всегда поражается их свод, что отличает остеонекроз от рассекающего осгеохондрита.

Магнитно-резонансная томография. МРТ обладает высокими возможностями в отношении визуализации костного мозга и с высокой степенью специфичности позволяет разграничить зону остеонекроза и живые ткани. Она позволяет визуализировать реактивные изменения костного мозга вокруг зоны остеонекроза и оценить целостность кортикальной кости и суставного хряща в этой области. Также МРТ позволяет прогнозировать варианты дальнейшего развития заболевания.

Остеонекроз коленного сустава
Остеонекроз.
(а) На рентгенограмме видны типичные для остеонекроза фрагментация субхондральной кости и склероз окружающей кости,
расположенные в области наиболее выступающей вниз части внутреннего мыщелка бедра.
(При рассекающем остеохондрите очаг поражения практически всегда располагается по латеральной поверхности внутреннего мыщелка бедра).
(б) В данном случае внутренний отдел коленного сустава был «разгружен» посредством высокой тибиальной вальгизирующей остеотомии.
Через шесть лет этот пациент умер от лейкоза, однако на протяжении этих лет болевой синдром в коленном суставе его не беспокоил.

в) Специальные методы исследования. После подтверждения диагноза следует выполнить все необходимые исследования, призванные исключить возможные системные заболевания, связь которых с остеонекрозом известна.

г) Дифференциальный диагноз. Остеонекроз коленного сустава необходимо дифференцировать с рассекающим остеохондригом. Эти заболевания на самом деле весьма схожи друг с другом, однако возраст пациентов, причины развития, зоны поражения и прогнозы у этих состояний разные и все перечисленные факторы к тому же могут непосредственно влиять на тактику лечения.

Другими состояниями, которые могут дебютировать с внезапно развивающегося болевого синдрома и характеризоваться наличием локальной болезненности на уровне суставной щели, являются переломы остеофитов коленного сустава на фоне остеоартроза, разрывы дегенеративно измененного мениска, стрессовые переломы, бурсит «гусиной лапки» и тендиниты.

д) Прогноз остеонекроза коленного сустава. Развитие заболевание может останавливаться и у пациентов в таком случае формируется лишь небольшая деформация суставной поверхности. В других случаях развивается коллапс пораженного мыщелка с последующим дегенеративным поражением соответствующего отдела сустава. Прогноз заболевания зависит от рентгенологических размеров очага поражения, соотношения размеров очага и размеров мыщелка (при поражении более 40% площади мыщелка прогноз серьезней) и стадии патологического процесса (Patel et al.).

е) Лечение остеонекроза коленного сустава. На начальных этапах заболевания лечение консервативное и состоит из мероприятий, направленных на разгрузку пораженного сустава, и купирование болевого синдрома. При усилении выраженности клинической симптоматики может встать вопрос об оперативном лечении.

Варианты хирургического лечения включают артроскопический дебридмент, туннелизацию очага с костной пластикой или без таковой, глубокую декомпрессию мыщелка бедра на некотором отдалении от очага поражения и (у пациентов с длительно сохраняющейся клинической симптоматикой и хорошо отграниченной от остальных участков зоной поражения суставной поверхности) вальгизирующую остеотомию или однокамерное эндопротезирование коленного сустава.

Также в качестве метода лечения предложено замещение пораженной суставной поверхности костно-хрящевыми трансплантатами (мозаичная остеохондропластика), однако результаты ее не так предсказуемы.

- Читать далее "Симптомы болезни Шарко и его лечение"

Оглавление темы "Заболевания коленного сустава":
  1. Симптомы синовиальной складки коленного сустава и его лечение
  2. Симптомы туберкулеза коленного сустава и его лечение
  3. Симптомы ревматоидного артрита коленного сустава и его лечение
  4. Симптомы остеоартроза коленного сустава и его лечение
  5. Симптомы остеонекроза коленного сустава и его лечение
  6. Симптомы болезни Шарко и его лечение
  7. Симптомы кровоизлияния в коленный сустав при гемофилии и его лечение
  8. Симптомы разрыва разгибательного аппарата коленного сустава и его лечение
  9. Симптомы болезни Осгуда-Шляттера и его лечение
  10. Симптомы тендинитов, кальцификаций в области коленного сустава и его лечение