Нарушения функций ног при церебральном параличе

Функциональные нарушения, вызванные спастикой нижних конечностей, зависят от типа поражения (гемиплегия, диплегия, тотальное поражение); в конечном итоге они влияют на тактику хирургического лечения.

а) Спастическая гемиплегия. Выделяют четыре подтипа гемиплегии, но наиболее частой проблемой является деформация стоп.

- Стопа/голеностопный сустав. Из-за постоянной слабости передней большеберцовой мышцы развивается эквиноварусная деформация стопы. Активное подошвенное сгибание необходимо для помощи в разгибании коленного сустава во время опорной фазы ходьбы, таким образом, в ходе лечения необходимо тщательно продумать удлинение комплекса икроножной/камбаловидной мышц. Результат в большинстве случаев достигается в большей степени за счет рецессии мышц, чем путем удлинения сухожилий.

- При динамической варусной деформации проводится латерализация передней большеберцовой мышцы (выполняется транспозиция лишь порции мышцы во избежание гиперкоррекции) на наружный отдел стопы. У детей старшего возраста с фиксированной варусной деформацией целесообразно выполнять удлинение мышц в сочетании с остеотомией пяточной кости (или без нее).

- Вальгусная стопа (пронационная деформация стопы) для коррекции может потребовать выполнения подтаранного артродеза.

- Тазобедренный/коленный суставы. Как правило, хирургическое вмешательство не требуется, однако в случае необходимости его можно выполнить в соответствии с перечисленными ниже принципами у способных к ходьбе пациентов с диплегией.

- Разница длины нижних конечностей. В связи отставанием в развитии пораженная конечность обычно короче вне зависимости от каких-либо суставных контрактур. В данной ситуации выполняется эпифизиодез контралатерального бедра и/или проксимального отдела большеберцовой кости. Это поможет в какой-то степени исправить походку пациента.

Спастическое приведение
Рентгенограмма мальчика со спастическим приведением в тазобедренных суставах,
дисплазией вертлужной впадины, coxa valga, более выраженными слева.

б) Спастическая диплегия. Большинство пациентов с церебральным параличом характеризуется наличием спастической диплегии, и лечение концентрируется на нижних конечностях. У детей младшего возраста оно заключается в физиотерапии и шинировании для предотвращения формирования фиксированных контрактур. Хирургическое вмешательство показано при наличии структурных дефектов (фиксированные контрактуры, подвывих в тазобедренном суставе) или для улучшения походки. В возрасте 3-4 лет можно оценить навыки хождения и поддержания сидячей позы.

Пристальное внимание уделяется взаимосвязям между различными постуральными нарушениями, особенно такими, как поясничный лордоз и сгибание в тазобедренном суставе, эквинус стопы и сгибание в коленном суставе.

Большинство детей научатся ходить, но со значительной отсрочкой, ребенок, который к 6-7 годам не сумел освоить ходьбу, вряд ли когда-либо научится этим навыкам. Неходячие пациенты часто имеют ортопедические проблемы, схожие с тотальным поражением тела (см. ниже).

Для пациентов с диплегией, способных ходить, важную роль для построения дальнейшей тактики лечения играет анализ походки (в том числе компьютерный). Больные дети зачастую имеют относительно симметричную походку, но в отдельных случаях наблюдается выраженная асимметрия, при которой одна конечность сохраняет положение, характерное для гемиплегии, а в других походка соответствует диплегическим нарушениям. Каждая конечность должна оцениваться отдельно.

Спастическая деформация коленных суставов
Спастическая сгибательная деформация коленных суставов:
(а) Спастическое сгибание связано с контрактурой мышц подколенной области.
(б) Результат оперативного лечения (релиз сухожилий подколенных мышц).

- Приводящая деформация в тазобедренном суставе. При ходьбе бедра максимально сближены, в некоторых случаях коленные суставы могут пересекать друг друга (походка косаря). Это может сочетаться со спастической внутренней ротацией. Релиз приводящих мышц показан при ограничении отведения менее 20° с каждой стороны. В случае, когда планируется удлинение сухожилий с медиальной стороны задней группы мышц бедра, оно должно выполняться в первую очередь, так как данное вмешательство может в некоторой степени восстановить отведение бедра.

Для большинства пациентов бывает достаточно открытой тенотомии длинной приводящей мышцы и пересечения тонкой мышцы. Только в случае, если пассивное отведение не восстанавливается (редко), проводится релиз остальных аддукторов. Важно не повредить переднюю ветвь запирательного нерва.

- Сгибательная деформация в тазобедренном суставе часто сочетается со сгибательной контрактурой коленного сустава (ребенок ходит в «вприсядку») или с гиперэкстензией поясничного отдела позвоночника. Оперативное вмешательство показано при деформации более 30°. Для самостоятельно передвигающегося ребенка важно не слишком ослабить сгибание в тазобедренном суставе, поэтому рекомендуется внутримышечное удлинение сухожилия поясничной мышцы на уровне таза (для неходячих пациентов допустим релиз поясничной мышцы на уровне малого вертела). Коррекция сопутствующей фиксированной сгибательной деформации коленного сустава может потребовать удлинения медиальной порции подколенных мышц.

- Внутренняя ротационная деформация в тазобедренном суставе. Внутренняя ротация в тазобедренном суставе обычно сочетается со сгибанием и приведением. В данной ситуации эффективен релиз аддукторов и удлинение поясничной мышцы. Если через несколько лет наблюдается чрезмерная ротация, проводится деротационная остеотомия бедра (подвертельная или надмыщелковая); следует помнить о том, что выполнение подобного вмешательства может потребовать компенсаторной ротационной остеотомии большеберцовой кости.

- Подвывих бедра. Подвывих в тазобедренном суставе возникает примерно у 30 % детей с церебральным параличом. Персистирующая сгибательно-приводящая деформация приводит к антеверсии головки бедренной кости. При слабости аддукторов и невозможности полноценной нагрузки весом существует риск развития дисплазии вертлужной впадины и подвывиха в тазобедренном суставе. У неходячих пациентов может произойти полный вывих. Коррекция сгибательных и приводящих деформаций до шестилетнего возраста может сыграть роль в предотвращении подвывиха. Детям старшего возраста может потребоваться варизирующая деротационная остеотомия бедра, возможно, в сочетании с реконструкцией вертлужной впадины. Длительно существующий вывих у неходячих пациентов зачастую не подлежит реконструкции; в случае, выраженного дискомфорта проводится резекция проксимального отдела бедренной кости.
Взрослому, самостоятельно передвигающемуся пациенту с диплегией, при наличии болезненных дегенеративных изменений в суставе, влияющих на функцию, может быть выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

- Сгибательная деформация коленного сустава является одной из наиболее распространенных, и обычно вызвана натяжением мышц задней группы бедра, но часто усиливается сгибанием в тазобедренном суставе или слабостью подошвенного сгибания стопы. Спастическая сгибательная деформация может быть выявлена только в случае, когда нога согнута в тазобедренном суставе под углом 90° и мышцы задней группы бедра напряжены. Капсульная контрактура коленного сустава для данного заболевания не характерна. Анализ походки позволяет дифференцировать истинное и функциональное укорочение мышц задней группы бедра.

Частичное удлинение мышц подколенной области (чаще медиальных, чем с двух сторон) значительно улучшает биомеханику походки, но существует риск ослабления разгибания в тазобедренном суставе и усугубления сгибания, а также усиления поясничного лордоза. Это связано с тем, что в норме мышцы задней группы бедра участвуют в разгибании тазобедренного сустава. Частичное удлинение полуперепончатой мышцы может выполняться в сочетании с отсечением и транспозицией полусухожильной мышцы в область приводящего бугорка дистального отдела бедренной кости. Ма et al. сообщили о хороших результатах лечения пациентов со спастическими сгибательными деформациями более 15° с возможностью принимать вертикальное положение и ходить только при помощи вспомогательных средств.
Грубые сгибательные деформации (более 25 или 30°) исправляются путем разгибательной остеотомии дистального отдела бедренной кости либо смещением зоны роста кпереди.

Помните, что разгибание в коленном суставе при ходьбе происходит в том числе и с помощью подошвенного сгибания стопы, поэтому важно не ослабить трехглавую мышцу голени путем чрезмерного удлинения ахиллова сухожилия (см. ниже).

- Спастическое разгибание в коленном суставе обычно корректируется путем тенотомии проксимального отдела прямой мышцы бедра.

- Наружная ротация большеберцовой кости исправляется с помощью надлодыжечной остеотомии, но перед выполнением операции нужно убедиться в том, что данная деформация на самом деле не является компенсаторным ответом на деформации области голеностопного сустава и заднего отдела стопы.

Спастический эквинус
Спастическое эквинусное положение:
(а) Вертикальное положение маленькой девочки с двусторонней спастической эквинусной деформацией.
(б) Результат удлинения ахиллова сухожилия и сбалансированное вертикальное положение.

- Эквинусное положение стопы. Характерной для ребенка со спастической диплегией является шаг с переступанием с носка на пятку. Это, в свою очередь, провоцирует чрезмерное подошвенное сгибание в голеностопном суставе с одновременным разгибанием в коленном и проявляется в виде переразгибания в коленном суставе. У детей с ограниченым тыльным сгибанием икроножная мышца часто поражена в большей степени, нежели камбаловидная. Селективное частичное удлинение фасций и мышц набирает популярность, однако чрескожное удлинение ахиллова сухожилия все еще применяется. Относительное избыточное удлинение до сих пор является проблемой, особенно в сочетании с сопутствующей сгибательной деформацией коленного сустава.

При наличии варусной деформации стопы лечение такое же, как и при гемиплегии. Наиболее характерной является эквиновальгусная деформация и деформация с выпуклой подошвой стопы (врожденная вертикальная таранная кость). Ее наличие затрудняет использование шин и нарушает сочетанное подошвенное сгибание стопы с разгибанием коленного сустава, что приводит к формированию сгибательной контрактуры коленного сустава. Важно понять, возможна ли коррекция деформации заднего отдела стопы. Коррекция может быть достигнута путем корригирующей остеотомии пяточной кости, в некоторых случаях необходимо выполнение подтаранного артродеза. Хирургическое вмешательство должно быть дополнено релизом натянутых сухожилий (таких, как ахиллово сухожилие) и при необходимости удлинением малоберцовых мышц и укреплением медиальных структур.

Наружная ротация большеберцовой кости корректируется с помощью надлодыжечной остеотомии, но важно учитывать, что подобная установка стопы может быть компенсацией в связи со слабостью мышц и тугоподвижностью суставов.

- Одномоментное многоуровневое хирургическое вмешательство. Зачастую у пациента со спастической диплегией имеются проблемы на различных уровнях; наиболее оптимальным методом исправления походки и функции конечностей является одномоментное вмешательство на тазобедренном, коленном и голеностопном суставах.

Операции на костях и мягких тканях на обеих конечностях выполняются одномоментно или поэтапно в течение нескольких недель. Послеоперационная реабилитация сложная и требует продолжительного времени, но результаты могут быть весьма успешными.

Хороший обзор методов лечения деформаций нижних конечностей у детей с церебральным параличом представлен Karol.

- Читать далее "Нарушения функции тазобедренного сустава при церебральном параличе"

Оглавление темы "Костно-мышечная нервная система при поражении нервной системы":
  1. Исследование скорости проведения нервного импульса
  2. Методика электромиографии (ЭМГ) и ее результаты в норме
  3. Методика вызванных соматосенсорных потенциалов (ВСП)
  4. Симптомы церебрального паралича и его классификация
  5. Диагностика церебрального паралича у младенца и ребенка
  6. Лечение церебрального паралича - современные методы
  7. Нарушения функций рук при церебральном параличе
  8. Нарушения функций ног при церебральном параличе
  9. Нарушения функции тазобедренного сустава при церебральном параличе
  10. Поражения позвоночника при церебральном параличе