Лечение церебрального паралича - современные методы

Не существует единого алгоритма лечения для всех пациентов с церебральным параличом; каждый пациент и члены его семьи представляют собой отдельную проблему. Цель данного раздела заключается в обсуждении некоторых базовых принципов, применимых ко всем пациентам, а затем рассмотрении специфических вопросов, относящихся к различным типам церебрального паралича.

а) Определение цели лечения церебрального паралича. Человеческая природа родителей включает желание и ожидание сделать самое лучшее для своего ребенка, и задача профессионалов в области медицины—поддержать их в этих желаниях.

Однако важно, чтобы и специалист был уверен в том, что все ухаживающие за ребенком четко понимают разницу между обнадеживающим оптимизмом и прагматическим реализмом. Очень немногие пациенты с тотальным поражением смогут ходить. Прогноз относительно возможности самостоятельно передвигаться у пациентов со спастической диплегией может быть оценен на основании критериев Bleck и Beals.

Относительно ходьбы родителям разъясняют, что дети с церебральным параличом достигают пика физической функции в позднем детстве, и в дальнейшем, с увеличением роста и веса в пубертатном периоде, слабые мышцы не смогут поддерживать способность передвигаться самостоятельно.

Приоритетами для всех пациентов с церебральным параличом являются:
1) способность общаться с другими людьми;
2) способность справляться с повседневными задачами (включая личную гигиену);
3) независимость в передвижении, которая может означать использование моторизированных кресел-колясок или возможность ходить.

Для ребенка, который с раннего возраста определяется как «неходячий», реалистичными целями являются:
1) прямой позвоночник по отношению к тазу;
2) подвижные и безболезненные тазобедренные суставы со сгибанием до 90° (для комфортного пребывания в сидячем положении); возможное увеличение амплитуды движений в суставах для обеспечения удобных условий для сна и участия пациента в смене положения;
3) коленные суставы должны быть достаточно мобильными для сидения, перемещения и сна;
4) стопы, которые можно обувать и удобно устанавливать на подстопники инвалидного кресла.

Наряду с качественной медицинской помощью необходимо обеспечить всех детей качественными ортезами, костылями, инвалидными колясками в зависимости от показаний. К сожалению, во многих слаборазвитых странах эти основные потребности выполняются по отношению далеко не ко всем пациентам.

Церебральный паралич
Церебральный паралич — ранняя диагностика.
Через шесть месяцев после рождения два близнеца развиваются совершенно по-разному,
один явно меньше и демонстрирует (а) меньшую способность держать головку и контролировать движения руками (б),
удержание туловища в положении сидя (в).

б) Лечение повышенного мышечного тонуса. Лечение повышенного тонуса—это один из наиболее важных аспектов ухода за пациентом, который лежит в основе всех видов лечения.

Медикаментозная терапия. Наиболее эффективными препаратами являются антиконвульсанты при купировании судорожного синдрома, бензодиазепины короткого действия для купирования послеоперационного болевого синдрома и тригексифен для лечения дистонии.

Баклофен — антагонист гамма-аминомаслянной кислоты (ГАМК) ингибирует рефлекторную активность. В таблетированной форме препарат плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. При эффективном использовании уменьшает мышечный тонус и общую спастичность. Это может оказывать негативный эффект на контроль положения головы и туловища в сочетании с таким побочным эффектом, как сонливость — это означает, что применение ограничено.

Интратекальное введение баклофена возможно при помощи восполняемой имплантированной подкожно помпы, при этом доза препарата титруется в соответствии с ответной реакцией пациента. Отдаленных результатов использования пока не опубликовано, но уже в данный момент можно сказать, что подобное применение наиболее эффективно при тяжелых спастических случаях или дистонии. Однако препарат эффективен не для всех и необходимо использовать пробные дозы и проводить оценку эффективности препарата у всех пациентов.

Дантролен обладает выраженным астеническим эффектом, при этом недостаточно снижает спастический компонент и в связи с этим редко используется для лечения церебрального паралича.

Анальгетические препараты применяются для купирования болевого синдрома, вызванного опорно-двигательными нарушениями, а также запором и гастроэзофагеальным рефлюксом.

Ботулотоксин — сильнодействующий нейротоксин, вырабатываемый Clostridium botulinum, блокирует высвобождение ацетилхолина в нейромышечных синапсах. Препарат вводится в «спастическую» мышцу в области или наиболее близко к конечной точке вхождения двигательного нерва в мышцу. Наиболее частыми точками введения являются, приводящие мышцы бедра, подколенные мышцы, икроножные и задние большеберцовые мышцы. Через несколько дней после введения препарата слабость или паралич мышц становится очевидным.

Эффект продолжается около 10-12 недель до тех пор, пока не восстанавливаются терминальные отделы нейронов и возвращается мышечный тонус.

Ботулотоксин не должен использоваться в качестве монотерапии, а лишь как часть комплексного лечения тонуса мышц. Инъекции ботулотоксина сопровождаются интенсивной физиотерапией с дополнительной иммобилизацией конечностей шинами или ортезами. При соблюдении данных условий эффект, достигнутый после курса вышеуказанного лечения, может продолжаться более 10-12 недель, обеспечиваемых истинно нейромышечной блокадой.

Это объясняется именно тем, что токсин никогда не используется изолированно, поэтому сложно доказать истинную пользу, но считается что подобное локальное лечение эффективно при динамическом мышечном дисбалансе, влияющем на функцию и вызывающем деформацию или боль. Возможно, лечение более успешно у маленьких детей, у которых меньше вероятность фиксированных деформаций. Многоуровневые инъекции допустимы, однако суммарная доза препарата должна оставаться в безопасных пределах. Также ботулотоксин используется в купировании послеоперационного болевого синдрома и спазма, для оптимального эффекта первые инъекции выполняются за несколько дней до оперативного вмешательства.

- Селективная дорзальная ризотомия. Пересечение селективных задних нервных корешков на уровне L1-S2 только недавно получило широкое распространение, возможно, в связи с уточнением показаний для выполнения вмешательства и усовершенствования техники операции. Церебральный паралич характеризуется недостаточным ингибирующим влиянием высших регуляторных центров на мышечный тонус. Данная техника направлена на снижение спастического компонента и мышечного дисбаланса путем селективного уменьшения афферентной импульсации от мышечных веретеновидных проприоцепторов и, таким образом, уменьшения возбудимости клеток передних рогов спинного мозга.

Долгосрочные исследования не проводились, но получены хорошие результаты у детей 3-8 лет, которые отвечают следующим критериям: ходят, но имеют выраженную спастику, рождены недоношенными, имеют хорошую интеллектуальную функцию и хорошую произвольную двигательную активность. Наличие фиксированных контрактур является относительным противопоказанием, так как может понадобиться дополнительная хирургическая коррекция.

- Физиотерапия. Церебральный паралич влияет на двигательную функцию несколькими путями. Существует зависимость между примитивными или незрелыми рефлексами и потерей избирательных движений. При помощи физиотерапии мы пытаемся уменьшить или предотвратить проблемы, возникающие из-за патологического мышечного тонуса, дисбаланса мышц-антагонистов и механизмов нарушения равновесия тела. В связи с этим получили распространение различные структурные подходы или «школы».

Ни один из методов не показал значительно большей эффективности, чем другие, но в общем, все из них имеют положительные моменты, хороши и могут успешно применяться в конкретных случаях. Помимо программных подходов существует мнение, что регулярные физические упражнения могут предотвратить или (что более реалистично) уменьшить степень мышечных и суставных контрактур.

Считается, что физиотерапия наиболее эффективна в раннем детстве, вплоть до 7-8 лет, но существует чрезвычайно мало убедительных рекомендаций, согласно которым можно было бы понять, какой режим физиотерапии должен быть назначен и как часто необходимо его выполнять в каждом конкретном случае. Тем не менее, послеоперационная физиотерапия необходима для достижения максимального эффекта оперативного лечения, а также купирования болевого синдрома, тугоподвижности и астении, обычно сопутствующих операции.

- Выбор положения и шинирование. Необходимо позаботиться о том, чтобы ребенок сидел, стоял, спал и ел в корректном положении с правильной осанкой. Могут понадобиться дополнительные устройства для стульев, инвалидных колясок и кроваток для избежания неблагоприятных положений — таких, как, например, приведение в тазобедренном суставе.

Шины используются для предотвращения мышечных контрактур, поддержания положения суставов и амплитуды движений, а значит и функции. Они также играют важную роль для поддержания заданного положения после оперативного лечения. Шины могут быть коррекционными — их цель поддерживать пассивно скорректированную деформацию. Также шины могут быть «адоптивными», например, когда шина принимает форму стопы и предотвращает дальнейшее усугубление деформации. Плохо подобранные шины в лучшем случае не принесут положительного эффекта, а в худшем спровоцируют боль, спазм и усугубление деформации.

- Массаж и этапное гипсование. Эти методы играют ограниченную роль в исправлении мышечных и суставных контрактур, но при этом часто происходят рецидивы.

Церебральный паралич
Церебральный паралич:
(а) Спазм аддукторов (ноги в положении ножниц);
(б) сгибательная контрактура в коленных и тазобедренных суставах, эквинус голеностопных суставов;
(в) характерная осанка и выражение лица;
(г) атаксический тип паралича.

в) Оперативное лечение церебрального паралича. Показаниями для оперативного лечения являются:
1) спастическая деформация, не поддающаяся консервативным методам лечения;
2) фиксированные деформации, ограничивающие функцию и
3) вторичные осложнения такие, как костные деформации, вывих бедра и нестабильность сустава.

Важно помнить, что при церебральном параличе все мышцы ослаблены и их удлинение усугубляет астению; коррекция анатомии оси конечности и, следовательно, мышц обеспечивает в дальнейшем их более полноценное функционирование. Коррекция костной деформации в этом отношении может быть более важной и эффективной, несмотря на то, что вмешательство будет значительно «агрессивнее».

Слабые мышцы могут быть усилены путем транспозиции сухожилий, однако пересаженная мышца тоже уже ослаблена и имеет ограниченные функциональные возможности; с другой стороны, при гипертонусе транспонируемой мышцы может произойти нежелательная гиперкоррекция. Сила тяжести играет важную роль при выборе метода транспозиции сухожилий.

Выбор времени выполнения оперативного вмешательства часто является решающим. Развитие ЦНС и формирование походки происходит к 7-8 годам, и многие ортопеды ратуют за хирургическое лечение не ранее вышеуказанного возраста, выполняя операции в один или два этапа. Мы стараемся избегать «малых и частых» операций, предпочитая «все или ничего», но, как всегда, некоторым пациентам необходим первый подход, а некоторым—второй. Раннее оперативное вмешательство может быть выполнено при угрозе вывиха бедра.

- Читать далее "Нарушения функций рук при церебральном параличе"

Оглавление темы "Костно-мышечная нервная система при поражении нервной системы":
  1. Исследование скорости проведения нервного импульса
  2. Методика электромиографии (ЭМГ) и ее результаты в норме
  3. Методика вызванных соматосенсорных потенциалов (ВСП)
  4. Симптомы церебрального паралича и его классификация
  5. Диагностика церебрального паралича у младенца и ребенка
  6. Лечение церебрального паралича - современные методы
  7. Нарушения функций рук при церебральном параличе
  8. Нарушения функций ног при церебральном параличе
  9. Нарушения функции тазобедренного сустава при церебральном параличе
  10. Поражения позвоночника при церебральном параличе