Симптомы артроза тазобедренного сустава (коксартроза) и его лечение

При деформирующем артрозе тазобедренный сустав поражается чаще всего, хотя в некоторых популяциях (например, у негров в Африке и у южных китайцев) этот сустав поражается крайне редко. Возможно, это связано с тем, что ряд заболеваний, предрасполагающих к развитию коксартроза (дисплазия вертлужной впадины, болезнь Пертеса, эпифизеолиз), также встречаются в этих популяциях редко.

В случаях, когда имеется явная причина коксартроза, используется термин «вторичный артроз». Это пациенты часто старше 30-40 лет, внешний вид сустава отражает этиологический фактор. Соответственно, в регионах, где вывих бедра и дисплазия вертлужной впадины встречаются часто (т.е. в южной Европе), женщины болеют чаще мужчин, и тазобедренные суставы могут быть единственной пораженной областью. Часто наблюдается наружный подвывих.

Когда явная причина отсутствует, используется термин «первичный артроз». В настоящее время полагают, что даже в этих случаях имеется какая-то первичная аномалия, которая приводит к повреждению суставного хряща, и та или иная «микропатология» у пациентов, которые иначе попали бы в «первичную» группу. Применительно к тазобедренному суставу, особое внимание уделяется анатомическим и механическим факторам, которые нарушают конгруэнтность в суставе, предрасполагают к ипинджементу и эрозированию суставных поверхностей.

Причины коксартроза - артроза тазобедренного сустава

а) Патологическая анатомия. Суставной хрящ размягчается и разволокняется, в то время как подлежащая кость склерозируется и подвергается кистозной перестройке. Эти изменения максимально выражены в наиболее нагружаемых зонах, (преимущественно в верхних отделах сустава), по краям сустава образуются характерные остеофиты. Часто наблюдается гипертрофия синвиальной оболочки и фиброз капсулы, являющиеся причиной тугоподвижности в суставе. Патологическая анатомия деформирующего артроза более подробно рассматривается в главе 5.

Иногда разрушение сустава прогрессирует очень быстро, на головке и впадине формируются эрозии, которые могут приводить к перфорации костей таза. В ряде случаев это может быть связано с отложением кристаллов кальция в суставе.

Патанатомия коксартроза - артроза тазобедренного сустава
Деформирующий артроз — патологическая анатомия.
(а) Возрастные изменения суставного хряща заключаются в легкой дегенерации суставной поверхности, но ее общая структура хорошо сохранена.
(б) Напротив, при деформирующем артрозе в нагружаемых поверхностях прогрессируют деструктивные изменения.
В данном случае верхний отдел головки бедра полностью лишен суставного хряща, а по периферии имеются крупные остеофиты.
На корональных срезах (в, г) хорошо видны субхондральные кисты.

б) Симптомы и клиника артроза тазобедренного сустава. Боли возникают в паху, но могут иррадиировать в колено. В типичных случаях они возникают после нагрузки, но позже становятся более постоянными и могут нарушать сон. Скованность сперва наблюдается преимущественно после периода покоя. Позднее она прогрессирует до степени, когда возникают проблемы при надевании носков или обуви. Часто ранним симптомом является хромота, и пациент думает, что у него укорачивается нога.

Пациент обычно плотного телосложения и старше 50 лет, но вторичный артроз может развиться в 30 и даже в 20 лет. Может иметься явная хромота и, за исключением самых ранних стадий, положительный симптом Тренделенбурга. Пораженная конечность обычно находится в положении наружной ротации и приведения, и из-за этого выглядит укороченной. Почти всегда имеется сгибательная контрактура, но ее можно обнаружить только при пробе Томаса. Гипотрофия мышц заметна, но редко выражена. Глубокая пальпация может быть болезненна, и большой вертел бывает смещен вверх и кзади.

Движения, хотя часто бывают безболезненными в пределах определенного сектора, ограничены. В первую очередь и в наибольшей степени страдают внутренняя ротация, отведение и разгибание.

Рентгенография. Наиболее ранним симптомом является сужение суставной щели. Оно обычно наиболее выражено в верхних, нагружаемых отделах сустава, но иногда поражается весь сустав. Поздним симптомом является субхондральный склероз, образование кист и остеофитов. Форма головки или впадины может подсказать причину развития артроза (последствия болезни Пертеса или воспалительный артрит). При двустороннем поражении иногда имеются признаки генерализованной дисплазии.

Рентген коксартроза - артроза тазобедренного сустава
Деформирующий артроз—рентгенограммы.
(a-в) Размягчение хряща наиболее выражено в зонах максимальной нагрузки. Имеется сосудистая реакция и образование новой кости в субхондральной зоне,
а также разрастание остеофитов по краям сустава. Эти изменения, как и образование субхондральных кист, представлены на серии рентгенограмм (г-е).
Вторичный коксартроз
Вторичный коксартроза - артроза тазобедренного сустава.
(а) После болезни Пертеса. (б) После эпифизеолиза проксимального эпифиза бедра.
(в) После врожденного подвывиха бедра. (г) При ревматоидном артрите.
(д) Двусторонний коксартроз у пациента с множественной эпифизарной дисплазией.

в) Лечение коксартроза. Могут помочь обезболивающие и противовоспалительные препараты, облегчение приносит тепло. Пациенту рекомендуются ходьба с тростью и упражнения без нагрузки, направленные на сохранение подвижности и стабильности в суставе. В ранних стадиях надолго могут устранить боль ЛФК и мануальная терапия. В ходе повседневной деятельности необходимо уменьшить нагрузку на тазобедренный сустав.

Оперативное лечение. Показанием к нему являются: (1) прогрессирующее усиление болей, (2) резкое ограничение функциональных возможностей пациента, (3) выраженная деформация и (4) прогрессирующее ограничение движений, особенно отведения, на фоне (5) рентгенологических признаков разрушения сустава.

В типичном случае — пациент старше 60 лет, длительно существующие боли и нарастающая функциональная недостаточность — оптимальной операцией является тотальное эндопротезирование. У лиц 40-60 лет такое вмешательство также может быть наиболее оправданным, особенно при тяжелом разрушении сустава.

У более молодых пациентов, особенно при частичной сохранности суставного хряща, может быть показана межвертельная корригирующая остеотомия. Если операция выполняется достаточно рано, она может приостановить или замедлить дальнейшее разрушение хряща и при хорошем планировании не препятствует эндопротезированию. В последние годы стала привлекать внимание остеохондропластика, поскольку появилось осознание того, что первичный или идиопатический коксартроз часто связан с нарушением соотношений или конгруэнтности в этом шаровидном суставе. Этот вопрос рассматривается в следующем разделе.

Артродез — практичное решение вопроса у молодых пациентов с тяжелым поражением одного сустава, особенно если условия для обширных реконструктивных операций далеки от идеала. При правильном исполнении, операция гарантирует устранение болей и стабильность сустава. Однако ее недостатком является отсутствие подвижности в суставе и боли в спине, появляющиеся позднее, а также дискомфорт и развитие деформаций в смежных суставах (Solomon).

Артроз тазобедренного сустава - коксартроз
Деформация в виде рукоятки пистолета.
Рентгенограмма таза мужчины 59 лет, жалующегося на боли в обоих тазобедренных суставах.
Нарушена сферичность головок бедренных костей в области перехода шейки в головку,
по верхнему контуру с обеих сторон имеется необычный костный выступ, что создает вид рукоятки старинного пистолета.

- Читать далее "Симптомы импиджмент синдрома тазобедренного сустава и его лечение"

Оглавление темы "Заболевания тазобедренного сустава":
  1. Симптомы раздражения тазобедренного сустава (транзиторного синовита) и его лечение
  2. Симптомы болезни Пертеса (Легг-Кальве-Пертеса) и его лечение
  3. Симптомы эпифизеолиза головки бедра и его лечение
  4. Симптомы гнойного коксита (артрита тазобедренного сустава) и его лечение
  5. Симптомы туберкулеза тазобедренного сустава и его лечение
  6. Симптомы ревматоидного артрита тазобедренного сустава и его лечение
  7. Симптомы артроза тазобедренного сустава (коксартроза) и его лечение
  8. Симптомы импиджмент синдрома тазобедренного сустава и его лечение
  9. Симптомы остеонекроза головки бедра и его лечение
  10. Симптомы синдрома отека костного мозга бедра и его лечение