Боль, исходящая из тазобедренного сустава, может ощущаться в паху, вниз по передней поверхности бедра и, иногда, в коленном суставе. Иногда боль в коленном суставе является единственным симптомом. Боль по задней поверхности бедра редко исходит из сустава, обычно она связана с поясничным отделом позвоночника.

Хромота является следующим по частоте симптомом. Она может просто быть реакцией, облегчающей боль, но может быть и связана с разной длиной ног, со слабостью отводящих бедро мышц или нестабильностью сустава.

Щелчки и хруст в суставе могут быть связаны с рядом причин: «перескакиванием» сухожилия большой ягодичной мышцы через большой вертел, отрывом лимбуса или бурситом m. psoas.

Тугоподвижность и деформация — поздние симптомы, которые обычно хорошо компенсируются за счет подвижности таза.

Расстояние, которое может пройти пациент, сокращается, или же он вынужденно начинает пользоваться тростью для ходьбы.

Боли в области тазобедренного сустава:
I. По передней поверхности (в паху):
Синовит или артрит
Болезнь Пертеса
Разрыв или отрыв лабрума
Суставные «мыши»
Стрессовые переломы
Остит лонной кости
Другие поражения костей Паховая грыжа
Лимфаденопатия паховых лимфоузлов
Тендинит или бурсит пояснично-подвздошной мышцы
Абсцесс пояснично-подвздошной мышцы
Растяжение или тендинит приводящих мышц

II. По наружной поверхности:
Иррадиирующие боли из области позвоночника
Эпифизеолиз
Бурсит области большого вертела
Стрессовые переломы
Туберкулез большого вертела

III. По задней поверхности:
Иррадиирующие боли из области позвоночника
Тендинит средней ягодичной мышцы

а) Симптомы поражения тазобедренного сустава, определяемые в положении стоя. Встаньте лицом к лицу пациента и обратите внимание на его телосложение и симметричность нижних конечностей. Первые впечатления очень важны и могут уточняться в ходе продолжающегося обследования. Например, создается впечатление, что у пациента на рисунке ниже необычно короткие ноги по сравнению с длиной туловища. Что это—легкий вариант костной дисплазии или вывих бедер?

Пока пациент в вертикальном положении, воспользуйтесь возможностью и отметьте, нет ли деформации позвоночника или ограничения движений в нем.

б) Симптом Тренделенбурга. С помощью этого теста проверяется способность пациента удерживать равновесие, стоя на одной ноге. В норме, когда пациент стоит на двух ногах, центр тяжести располагается между стопами. Когда человек стоит на одной ноге, то в норме таз приподнимается вверх на не опорной стороне, и центр тяжести проходит непосредственно через опорную стопу. Если нагружаемый тазобедренный сустав не стабилен, то таз заваливается вниз на не опорной стороне.

Чтобы не упасть, человек вынужден наклонить туловище в сторону нагружаемой конечности, чтобы переместить центр тяжести на опорную стопу. Если имеется выраженное различие в состоянии тазобедренных суставов, его можно обнаружить, просто посмотрев, как пациент стоит. Однако небольшие различия не столь очевидны. При классическом варианте оценки симптома Тренделенбурга, врач стоит сзади от пациента и смотрит на ягодичные складки. В норме, когда человек стоит на одной ноге и поднимает вторую ногу, то, при этом, ягодица тоже поднимается. При положительном (патологическом) симптоме ягодица при этом опускается.

Симптом Тренделенбурга может быть положительным из-за болей при нагрузке сустава, слабости отводящих мышц, укорочения шейки бедра и вывиха или подвывиха в суставе.

в) Походка. Попросите пациента походить, и обратите внимание на каждую фазу ходьбы. Самыми частыми вариантами являются хромота, связанная с укорочением конечности (она постоянная, имеется даже наклон в сторону укорочения), хромота, связанная с болью (походка неровная, пациент быстрее переносит вес с болезненного сустава) и раскачивающаяся походка (вариант симптома Тренделенбурга).

г) Симптомы поражения тазобедренного сустава, определяемые в положении сидя. В этом положении лучше всего оценить функцию пояснично-подвздошной мышцы. Пациент должен сидеть на краю кушетки для обследования. Удерживайте его бедро сверху ладонью и попросите пациента поднять бедро (согнуть ногу в тазобедренном суставе), преодолевая сопротивление. Это движение осуществляется преимущественно подвздошной мышцей. Боль и слабость указывают на локальную патологию, такую, как бурсит или тендинит подвздошной мышцы.

д) Симптомы поражения тазобедренного сустава, определяемые в положении лежа. Можно увидеть рубцы и свищи (или же они могут располагаться по задней поверхности). Сравните правую и левую стороны в отношении мышечных атрофий и отечности. Проверьте, чтобы таз располагался горизонтально (обе передние верхние ости подвздошных костей находятся на одном уровне), а ноги лежали симметрично. Длину ног можно сравнить по уровню лодыжек и пяток, но точнее провести измерение. При одинаковом положении конечностей измерьте расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки с обеих сторон. Конечность может лежать в неправильном положении. Легко заметить избыточную ротацию, но другие деформации часто маскируются за счет перекоса таза.

Иногда истинная длина, измеренная между двумя костными точками, значительно отличается от того, что мы видим, когда пациент лежит в покое. Это имеет место, когда таз запрокинут, и одна из конечностей подтянута кверху. Практически всегда это связано с фиксированной деформацией в тазобедренном суставе. При наличии фиксированной приводящей контрактуры с одной стороны, возникает установка на перекрест конечностей. При этом, если расположить ноги параллельно, то на стороне поражения таз вынужден разворачиваться кверху, при этом возникает впечатление, что конечность укорочена. При фиксированной отводящей контрактуре наблюдается диаметрально противоположная картина, и конечность на стороне поражения выглядит удлиненной.

При наличии истинного укорочения, как правило, можно определить его уровень. При согнутых тазобедренных суставах и сведенных пятках обычно можно сказать, где имеется укорочение — выше или ниже коленных суставов. Если выше, то следующий вопрос — выше или ниже укорочение по отношению к большому вертелу. Для ответа на него прижмите большие пальцы к передним верхним остям, а кончики 2-4 пальцев — к верхушке большого вертела. При этом легко определяется более высокое стояние большого вертела с одной стороны, даже если различие незначительное.

е) Пальпация тазобедренного сустава. Можно оценить температуру кожи и контуры мягкотканных образований, но это может помочь только у очень худощавых пациентов.

Костные ориентиры можно определить при оценке положения таза и высоты стояния больших вертелов. Непосредственно в области сустава и вокруг него может отмечаться болезненность.

ж) Движения в тазобедренном суставе. Оценка движений в тазобедренном суставе представляет сложности, так как любое ограничение подвижности может быть замаскировано за счет подвижности таза. Так, даже значительное ограничение разгибания, вызывающее фиксированную сгибательную контрактуру, может быть полностью замаскировано за счет избыточного лордоза поясничного отдела. К счастью, это легко обнаружить, выполнив тест Томаса. Одновременно осуществляется полное сгибание в обоих тазобедренных суставах, таким образом, устраняется поясничный лордоз. Крепко удерживая в этом положении «здоровый» тазобедренный сустав и, соответственно, фиксируя таз, вторая конечность медленно разгибается.

При наличии какой-либо сгибательной контрактуры, коленный сустав не может достать до поверхности кушетки. Одновременно оценивается амплитуда сгибания в суставе. В норме, она составляет около 130°.

При проверке отведения также необходимо фиксировать таз, чтобы он не мог наклониться вбок. Это достигается путем полного отведения в «здоровом», т. е. противоположном тестируемому, тазобедренном суставе и фиксации его в этом положении. Для того, чтобы заметить даже минимальные движения таза, на гребень подвздошной кости кладется ладонь. Затем, убедившись, что передние верхние ости находятся на одном уровне, осуществляется осторожное отведение в пораженном суставе. В норме, отведение составляет около 40°.

Приведение проверяется при скрещивании ног. Необходимо отметить момент, когда начинает наклоняться таз. В норме, приведение составляет около 30°.

Для проверки ротационных движений обе ноги поднимаются за ложыжки и вращаются сначала внутрь (медиально), а затем кнаружи (латерально). Степень ротации оценивается по положению надколенника. Ротационные движения в положении сгибания проверяются при тазобедренных и коленных суставах, согнутых под углом 90°.

Если внутренняя ротация не ограничена при разогнутой конечности, но ограничена при согнутой, то это указывает на патологию передневерхнего отдела головки бедра, вероятно, его аваскулярный некроз (так называемый «секторальный симптом»). Однако у молодых пациентов боль при внутренней ротации при согнутом суставе может быть связана с отрывом губы вертлужной впадины.

Патологическая подвижность выявляется редко. Телескопические движения (избыточные движения при давлении вверх и вниз по оси) свидетельствуют о грубой нестабильности сустава.

Не забывайте о задней поверхности сустава. Попросите пациента повернуться на живот. Обратите внимание на наличие рубцов и свищей. Проверьте наличие болезненности, амплитуду разгибания. Можно также проверить ротационные движения, согнув ноги в коленных суставах и разведя их (внутренняя ротация в тазобедренных суставах), и сведя или скрестив их (соответственно, наружная ротация.

з) Стандартная рентгенография. Как минимум, необходима рентгенография таза в прямой проекции с захватом обоих тазобедренных суставов и рентгенография каждого тазобедренного сустава в боковых проекциях. Необходимо сравнить правую и левую стороны. Может быть важным любое различие в размерах, форме и положении головок бедер. В норме, линия Шентона, продолжающаяся с нижнего края шейки бедра на нижнюю поверхность ветви лонной кости, выглядит непрерывной. Любое нарушение целостности этой линии говорит о патологическом положении головки бедренной кости. Сужение рентгеновской суставной щели — признак истончения суставного хряща, что наблюдается и при артритах, и при артрозах.

Боковая проекция обязательна для оценки формы, положения и костной архитектоники головки бедра; при дисплазии тазобедренного сустава, например, когда можно заподозрить эпифизеолиз или асептический некроз. В случаях, когда оценивается конгруэнтность суставных поверхностей головки и впадины, помогут специальные тангенциальные проекции.

г) Ультрасонография. Ультразвуковые сканы помогают определить выпот в суставе. Это также идеальный метод диагностики дисплазии у новорожденных, когда сустав полностью хрящевой.

д) Артрография. Артрография может использоваться у детей младшего возраста для контурирования хрящевой головки. Она также может показать свободные внутрисуставные тела, отслойку хряща и разрывы губы впадины.

е) Компьютерная томография. КТ идеальна для выявления нарушений структуры сустава, например его переломовывихов.

ж) Радиосцинтиграфия. Радиоизотопные сканы помогают оценить кровоснабжение головки бедра или активность клеток субхондральной кости (образование новой кости или «горячие точки» воспалительного генеза)

з) Магнитно-резонансная томография идеальна для выявления изменений в костном мозге и единственный надежный метод ранней диагностики асептического некроза, когда изменения еще ограничены костным мозгом.

и) Календарь диагностики болезней тазобедренного сустава. Для каждой четко очерченной возрастной группы характерна своя патология тазобедренного сустава.
Хотя из этого правила есть исключения, но целесообразно использовать возраст начала заболевания в качестве указания на возможный диагноз.

- Читать далее "Причины врожденого вывиха тазобедренного сустава и его диагностика"

1. Особенности анатомии позвоночника
2. Причины боли в тазобедренном суставе и его обследование
3. Причины врожденого вывиха тазобедренного сустава и его диагностика
4. Лечение врожденого вывиха бедра (диспластического развития тазобедренного сустава)
5. Симптомы дисплазии вертлужной впадины с подвывихом бедра и его лечение
6. Симптомы приобретенного вывиха тазобедренного сустава и его лечение
7. Причины ходьбы со стопами обращенными внутрь, наружу и необходимость ее лечения
8. Симптомы протрузии вертлужной впадины - таза Отто
9. Симптомы варусной деформации шейки бедра (coxa vara) и ее лечение
10. Симптомы врожденной гипоплазии бедра и его лечение