Хотя у пациентов с «вторичным» коксартрозом уже давно были обнаружены анатомические нарушения в головке и вертлужной впадине, концепция импиджмента в тазобедренном суставе при «первичном» коксартрозе является относительно новой, и патогенез стал разрабатываться только в последнее десятилетие.

Тазобедренный сустав человека является шаровидным, состоит из головки и впадины, покрытых гиалиновым хрящом, что обеспечивает минимальное сопротивление при скольжении даже при пиковых нагрузках и обеспечивает достаточную подвижность для повседневной жизнедеятельности.

Амплитуда движений в тазобедренном суставе в значительной степени определяется соотношением между шейкой и головкой и размерами головки. Другими факторами являются пространственная ориентация впадины и проксимального конца бедра и компенсаторный разворот шейки. Для оптимальной амплитуды сгибания и внутренней ротации необходимы определенная антеверсия впадины и шейки.

Для оптимального пользования обеими ногами важнейшим является сочетанное движение — сгибание с внутренней ротацией. Сейчас известно, что если суммарный угол антеверсии меньше 40°, то сочетанное движение «сгибание-внутренняя ротация» ограничено и может быть болезненно, и это состояние ассоциировано с ранним развитием коксартроза (Tonnis et Heinecke).

Почти 100 лет назад Preisser установил, что ограничение внутренней ротации может предшествовать развитию деформирующего артроза. В 1960-1980-е годы Murray, Solomon, Harris et al. и Stuhlberg et al. отметили достоверную связь между коксартрозом и минимальными морфологическими нарушениями проксимального отдела бедра, такими, как ретроверсия и деформация головки в виде рукоятки пистолета. Tonnis и Heinecke изучили связь между антеверсией шейки и головки и коксартрозом и дали детальное описание измерения этих параметров.

Эти наблюдения привели к созданию теории, что большинство, если не все случаи так называемого «первичного» коксартроза связаны с минимальными деформациям, которых ранее не замечали или не обращали на них внимания, и что первоначальное повреждение суставного хряща связано с импиджментом между впадиной и головкой (Ganz et al., Beck et al., Ganz et al.).

а) Патологическая биомеханика феморо-ацетабулярного импиджмента. Имеется два основных механизма импиджмента в тазобедренном суставе — эксцентрик-импиджмент (называемый также кулачковым, кэм-им пиджментом), и пинсер-импиджмент (щипцовый импиджмент). При пинсер-импиджменте имеется полное избыточное покрытие головки (по всей окружности, как при coxa profunda или protrusio) или локальное — передним краем входа во впадину при ее ретроверсии.

В результате костный край или остеофит при движениях в суставе давит на переднюю поверхность шейки бедра. Это приводит к перегрузке и дегенерации передних отделов labrum acetabulare с узкой зоной прилегающего суставного хряща. Может также возникать повышенная секущая нагрузка, преимущественно в задних отделах сустава, при внутренней ротации.

При кэм-импиджменте утолщение кости в области перехода шейки в головку (т.е. уменьшение соотношения размера головки к размеру шейки) вызывает сдавление шейки передним краем входа во впадину и отслоение и расщепление хряща. В начальных стадиях кэм-импиджмента структура и размеры лабрума нормальные, но со временем наступает его дегенерация.

Вид разрушения хряща зависит от варианта импиджмента. Однако в большинстве случаев наблюдается смешанный вариант с преобладанием кэм-импиджмента. Происходит тяжелое поражение передневерхних краевых отделов сустава, его центральные отделы не страдают, пока не разовьется более выраженный деформирующий артроз. Однако при пинсер-импиджменте возможна относительно ранняя дегенерация хряща в задненижних отделах сустава с формированием «зеркальных» поражений.

б) Этиология импиджмент-синдрома тазобедренного сустава. Болезнь Пертеса, эпифизеолиз, нарушения развития в результате травмы — все это ассоциировано с высокой частотой развития «пинцер» и «кэм» типов импиджмент-синдрома. (Ganz et al., Dora et al., Leunig et al.). Однако этиология большинства случаев идиопатического импиджмент-синдрома тазобедренного сустава остается неизвестной.

Установлено, что ретроверсия впадины ассоциирована с болями и развитием коксартроза (Reynolds et al., Giori et Trousdale). Эта частая деформация является нарушением пространственной ориентации, это не дефицит задней стенки впадины, и очаговый импиджмент-синдром типа «пинцер» возникает из-за избыточного покрытия головки спереди. Сообщается, что ятрогенная ретроверсия может возникнуть после остеотомии таза (Dora et al.), но в большинстве случаев этиология деформации не известна.

Первоначально предполагалось, что основной причиной кэм-типа импиджмент-синдрома в тазобедренном суставе является неправильное развитие головки бедра после эпифизеолиза, однако при МРТ у большинства пациентов с кэм-типом синдрома отсутствуют другие типичные изменения в зонах роста, наблюдающиеся при эпифизеолизе (Siebenrock et al.).

Также было высказано предположение, что в нарушениях формирования проксимального отдела бедра может играть роль интенсивная (стрессовая) физическая нагрузка в период созревания костной системы.

в) Симптомы и клиника импиджмент-синдрома в тазобедренном суставе. Типичными симптомами являются боль в паху и ограничение движений. В начальных стадиях заболевания боль в паху может усиливаться после перегрузки сустава или появляться после того, как пациент долго сидит. При обследовании выявляется ограничение внутренней ротации в положении сгибания. Этот тест указывает на наличие неправильных соотношений между шейкой и входом во впадину, вызывающих боль, особенно если есть поражение хряща или лабрума.

Иногда боль возникает при сгибании в положении отведения и (или) при переразгибании в положении наружной ротации, что указывает на области, в которых происходит импиджмент. В типичных случаях пациент с преимущественно пинцер-типом импиджмент-синдрома — женщина 30-40 лет. Источником боли является поврежденный лабрум, когда имеется прямой контакт шейки с чувствительными болевыми волокнами лабрума. Боль может быть интенсивной при весьма умеренном поражении хряща.

В типичных случаях пациент с преимущественно кэм-типом импиджмент-синдрома — мужчина атлетического телосложения, мускулистый, примерно на 10 лет моложе. Боли при этом менее интенсивные, поскольку импиджмент синдром в этом случае в большей степени происходит за счет вдавливания не сферичной части головки во впадину. Несмотря на меньшую выраженность боли, разрушение хряща может быть существенным.

Стандартные методы оценки функции тазобедренного сустава, используемые у пациентов после его эндопротезирования, не годятся для молодых пациентов с импиджмент-синдромом, ведущих высокоактивный образ жизни. Для таких молодых пациентов с заболеваниями тазобедренного сустава разработаны и апробированы новые шкалы оценок исходов лечения, но они пока еще не получили широкого распространения.

д) Визуализация сустава. При подозрении на импиджмент-синдром тазобедренного сустава необходима рентгенограграфия таза в прямой проекции и тазобедренного сустава в боковой проекции. На полученной рентгенограмме таза копчик должен быть направлен на симфиз, причем расстояние между ними должно составлять 1 -2 см. Эта проекция позволяет не только определить наличие деформации в виде рукоятки пистолета, но и разворот вертлужной впадины.

Качество снимков должно позволить оценить состояние переднего и заднего края впадины и выявить их двойной контур. При ретроверсии впадины контур переднего края располагается кнаружи по отношению к контуру внутреннего края (Ganz et al., Jamali et al.) — симптом, наблюдающийся при импиджмент-синдроме.

Лучшей боковой проекцией является рентгенограмма горизонтальным пучком, позволяющая выявить патологию контура шейки/головки в передненаружных отделах. Для того, чтобы визуализировать лабрум и хрящ, а также строение области шейка/головка, используется МРТ с контрастированием сустава, в том числе радиальные срезы.

МРТ с контрастированием сустава — обычный метод оценки состояния лабрума и суставного хряща. Он позволяет выявить нарушение сферичности головки, ориентации шейки, характерные для импиджмента кисты, аппозицию костей на входе во впадину—все то, что указывает на импиджмент-синдром. МРТ с контрастированием — чувствительный и специфический метод выявления повреждений лабрума и хряща. Однако она не позволяет выявить отслойку хряща без смещения. Новые методики исследования, например 3-Тесла система и МРТ с контрастированием гадолинием, могут выявлять любые изменения хряща и сращения капсулы на ранних стадиях.

е) Лечение импиджмент синдрома тазобедренного сустава. Неоперативное лечение. Польза от консервативной терапии, т.е. применения противовоспалительных препаратов и ЛФК при импиджмент-синдроме сомнительна. Ограничение физической активности может иногда уменьшить выраженность симптоматики. Однако если отложить оперативную коррекции вызывающих дискомфорт анатомических нарушений, это может способствовать прогрессирующему разрушению хряща и преждевременному развитию деформирующего артроза.

Оперативное лечение. Артроскопические вмешательства могут применяться только при минимальных локальных анатомических нарушениях. Изолированное лечение повреждений лабрума без коррекции лежащей в основе костной патологии — основная причина неудовлетворительных результатов.

Хирургическое лечение с вывихиванием головки бедра — метод выбора при импиджмент-синдроме, позволяющий обеспечить широкий доступ, возможность точной коррекции, анатомической фиксации лабрума при его отрывах и динамическую оценку результатов коррекции. Остеохондропластика подразумевает дебридмент (хирургическую обработку) пораженного хряща и (или) резекцию костных деформаций, вызывающих инконгруэнтность в суставе. При кэм-типе импиджмент-синдрома требуется резекция костных разрастаний по передней поверхности шейки бедра.

При пинсер-типе необходима резекция избыточных костных разрастаний по переднему краю вертлужной впадины. В некоторых случаях требуется также корригирующая остеотомия проксимального конца бедра или вертлужной впадины.

Травматичность этой операции низкая, а ближайшие и средне-срочные результаты ее расцениваются как хорошие или отличные (Beck et al., Murphy et al., Tspinosa et al., Beaule et al.).

- Читать далее "Симптомы остеонекроза головки бедра и его лечение"

1. Симптомы раздражения тазобедренного сустава (транзиторного синовита) и его лечение
2. Симптомы болезни Пертеса (Легг-Кальве-Пертеса) и его лечение
3. Симптомы эпифизеолиза головки бедра и его лечение
4. Симптомы гнойного коксита (артрита тазобедренного сустава) и его лечение
5. Симптомы туберкулеза тазобедренного сустава и его лечение
6. Симптомы ревматоидного артрита тазобедренного сустава и его лечение
7. Симптомы артроза тазобедренного сустава (коксартроза) и его лечение
8. Симптомы импиджмент синдрома тазобедренного сустава и его лечение
9. Симптомы остеонекроза головки бедра и его лечение
10. Симптомы синдрома отека костного мозга бедра и его лечение