Причины боли в грудном, поясничном отделах позвоночника и их обследование

Для различных заболеваний грудного и поясничного отдела позвоночника характерны боль в спине, ограничение движений и деформация позвоночника, а также боль, парестезии и слабость мышц нижних конечностей. Очень важно обратить внимание на характер начала заболевания: симптомы могут возникнуть внезапно, например, при подъеме тяжести, или постепенно без какого-либо провоцирующего события. Они могут сохраняться постоянно или сменяться периодами ремиссии. Симптомы могут быть связаны и с определенным положением тела. Возможно сочетание имеющейся у пациента симптоматики с различными другими сопутствующими заболеваниями или состояниями.

Наиболее распространенным симптомом является боль, которая может возникать остро и быть четко локализованной, хронической и диффузной. Боль обычно локализуется в нижней части спины по ту или иную от средней линии сторону, нередко она иррадиирует в верхнюю часть ягодиц и даже в нижние конечности. Боль в спине, усиливающаяся после периода отдыха, позволяет предполагать, что ее источником являются дугоотростчатые суставы. Боль, усиливающаяся при нагрузке и физической активности, исходит из различных мягкотканных структур, поддерживающих позвоночник (мышц и связок), в т.ч. ее источником может быть фиброзное кольцо межпозвонкового диска.

Термин ишиас первоначально применялся для описания интенсивного болевого синдрома, иррадиирующего из ягодичной области в бедро или икру, т.е. область, так или иначе соответствующую зоне иннервации седалищного нерва и, следовательно, позволяющего предположить наличие компрессии или ирритации соответствующего корешка спинного мозга. Однако Kellgren в 1977 году в классическом эксперименте показал, что при достаточно сильном раздражении практически любая структура позвоночно-двигательного сегмента может служить источником отраженного болевого синдрома, иррадиирующего в нижние конечности.

К сожалению, по прошествии времени многие клиницисты под термином «ишиас» стали подразумевать все виды болевых синдромов, характеризующиеся иррадиацией боли из поясничной области в нижние конечности. В лучшем случае это будет заблуждением, а в худшем может привести к неверному диагнозу! Истинный ишиас, обусловленный, как правило, протрузией межпозвонкового диска и давлением его на корешок, характеризуется более выраженным по сравнению с отраженным болевым синдромом, усиливающимся при кашле или физическом напряжении и нередко сочетающимся с другими признаками компрессии корешка, например онемением и парестезиями, особенно в стопе.

Ограничение движений может развиться внезапно в самом начале заболевания и быть практически полным (например, при функциональной блокаде позвоночника или протрузии межпозвонкового диска); ограничение движений также может существовать достаточно длительно, при этом обычно в большей степени оно выражено по утрам (характерно для дегенеративного поражения суставов позвоночника и анкилозирующего спондилита).

Деформация обычно хорошо заметна, пациентов же может беспокоить асимметрия плеч и проблемы с подбором и ношением одежды.

Онемение или парестезии могут наблюдаться на любом участке кожи нижней конечности, однако обычно они ограничены только одним дерматомом. Необходимо уточнить у пациента, как эти ощущения изменяются в положении стоя или во время ходьбы и в положении сидя — классическим симптомом стеноза позвоночного канала является усиление симптомов в вертикальном положении и при ходьбе и уменьшение в покое.

Задержка или недержание мочи могут быть обусловлены сдавлением конского хвоста.

Также у пациентов могут наблюдаться недержание кала, запоры и эректильная дисфункция.

Другими симптомами при заболеваниях позвоночника могут быть (1) выделения из уретры, (2) диарея, (3) конъюнктивит — классические признаки болезни Рейтера.

Обследование позвоночника - оценка движений
Обследование.
В положении пациента стоя (а): обратите внимание на положение его тела и осанку, особое внимание следует уделить любой асимметрии в строении тела и видимой невооруженным глазом деформации позвоночника.
Затем необходимо попросить пациент наклониться назад (разгибание) (б), вперед, коснуться пальцами кистей кончиков пальцев стоп (сгибание) (в),
выполнить наклоны в стороны настолько глубоко, насколько это возможно (г), сравнивая при этом глубину наклона в каждую из сторон.
Наконец, при фиксированном тазе просят пациента повернуться сначала в одну, затем в другую сторону (ротация).
Имейте ввиду, что ротационные движения практически полностью реализуются на уровне грудного (д), а не поясничного отдела позвоночника.

1. Обследование позвоночника в положении стоя. Пациентов с патологией позвоночника необходимо осматривать полностью с головы до ног, поэтому обычно пациентов раздевают до нижнего белья.

а) Осмотр. Обследование начинается с осмотра кожных покровов. Рубцы на коже (после предшествующих операций или травм), пигментация (нейрофиброматоз) или патологический характер роста волос (spina bifida) могут быть важными симптомами заболеваний, в том числе и позвоночника.

Необходимо обратить внимание на осанку и позу, в которой пациенту комфортно находиться, при этом осмотр нужно проводить как спереди, так и сзади. Асимметрия грудной клетки, туловища или таза могут бросаться в глаза сразу, однако также могут появляться только при наклоне вперед. Боковую девиацию позвоночника описывают как его отклонение в ту или иную сторону, а боковое искривление носит название сколиоз.

При осмотре сбоку позвоночник имеет легкий изгиб, обращенный выпуклостью кзади, или кифоз, на уровне грудного отдела и более короткий и обращенный выпуклостью кпереди изгиб, или лордоз, на уровне поясничного отдела позвоночника. Избыточный кифоз грудного отдела позвоночника для отличия его от нормального иногда называют гиперкифозом, при угловой деформации позвоночника в сагиттальной плоскости на вершине деформации образуется возвышение, называемое горбом или гиббусом. На уровне поясничного отдела позвоночника может наблюдаться избыточный лордогический изгиб (гиперлордоз) или, напротив, сглаживание физиологического лордоза (иногда называемое поясничным кифозом).

Избыточное или асимметричное выстояние паравертебральных мышц может быть обусловлено их спазмом — это важный симптом остро развивающихся заболеваний позвоночника.

Если пациент в положении стоя принимает позу со сгибанием одного из коленных суставов (при отсутствии разницы в длине конечностей), это позволяет заподозрить натяжение нервного корешка на этой стороне — сгибание коленного сустава позволяет расслабить седалищный нерв и тем самым снизить натяжение корешка.

б) Пальпация. При пальпации остистых отростков и межостистых промежутков можно выявить необычное выстояние остистого отростка или ступенеобразную деформацию. Болезненность при пальпации может локализоваться в области (1) костных образований, (2) околопозвоночных мягкотканных образований, (3) паравертебральных мышц и связок, особенно в области их прикрепления к гребню подвздошной кости.

Измерение объема сгибания позвоночника
Измерение объема сгибания.
Наклон вперед в стремлении коснуться руками пальцев стоп может реализовываться за счет сгибания в поясничном отделе позвоночника, однако так происходит не всегда.
Пациент на рисунке (а) страдает анкилозирующим спондилитом и объем движений в поясничном отделе позвоночника у него ограничен,
однако он все же может дотянуться до пальцев стоп за счет хорошей подвижности тазобедренных суставов.
Сравните плоскую спину этого пациента с круглой спиной мужчины на рисунке выше. Объем сгибания в поясничном отделе позвоночника можно измерить.
В положении пациента стоя выберите два костных ориентира, расположенных по линии остистых отростков на расстоянии 10 см друг от друга и сделайте в этом месте метки на коже (б).
При максимальном наклоне вперед точки должны отдаляться друг от друга по меньшей мере на 5 см (в).

в) Определение объема движений в позвоночнике. Для оценки объема сгибания пациента просят дотянуться руками до кончиков пальцев стоп. Даже при ограничении движений в поясничном отделе позвоночника пациенты путем сгибания ног в тазобедренных суставах обычно все же выполняют это упражнения, поэтому необходимо следить за тем, чтобы сгибание происходило именно на уровне поясничного отдела позвоночника, еще лучше измерить объем этого сгибания. Важно оценить, как происходит сгибание, — плавно или нет, и то, как пациент возвращается обратно в вертикальное положение. При клинически выраженной нестабильности поясничного отдела позвоночника при восстановлении вертикального положения пациенты пытаются отталкиваться руками от бедер. Для оценки разгибания пациента просят наклониться назад, при этом следует следить, чтобы пациент не сгибал ноги в коленных суставах. Если объем сгибания в поясничном отделе позвоночника достаточный, а при разгибании возникает болевой синдром, то скорее всего имеет место поражение дугоотростчатых суставов.

«Тест со стеной» позволит вывить небольшие деформации позвоночника в сагиттальной плоскости (кифоз при анкилозирующим спондилите или болезни Шейерманна): для этого пациента просят встать спиной к стене, при этом пятки, ягодицы, плечи и затылок должны касаться стены.

Для оценки бокового сгибания пациента просят нагнуться сначала в одну, а затем в другую сторону, при этом кисти должны скользить по наружной поверхности нижних конечностей, сравнивается объем сгибания в каждую из сторон. Для оценки объема ротационных движений исследующий фиксирует руками таз пациента и просит его повернуться по очереди в одну и другую сторону: эти движения практически полностью реализуются за счет грудного отдела позвоночника и поэтому не страдают при поражении пояснично-крестцового отдела.

Дыхательная экскурсия грудной клетки оценивается путем измерения окружности грудной клетки при максимальном выдохе и вдохе, разница между полученным значениями составляет около 7 см. Снижение экскурсии грудной клетки может быть ранним признаком анкилозирующего спондилита.

В вертикальном положении можно оценить силу мышц нижних конечностей: пациента просят встать на носочки (подошвенное сгибание стопы), а затем на пятки (тыльное сгибание), при этом достаточно легко заметить даже небольшую разницу между двумя ногами.

Обследование позвоночника в положении лежа на животе
Обследование пациента в положении лежа на животе.
(а) В ходе пальпации обращайте внимание на любое изменение выражения лица пациента, которое может свидетельствовать о появлении болевых ощущений.
(б) Выявление симптома натяжения бедренного нерва. Этот симптом свидетельствуете повышенной чувствительности корешков, из которых берет начало этот нерв.
Оценка проводится в положении лежа на спине путем переразгибания конечности в тазобедренном суставе или быстрого сгибания голени в коленном суставе.
Необходимо отметить положение конечности, в котором пациент отмечает появление болевых ощущений и сравнить это положение с противоположной конечностью.
(в) В положении на животе имеется возможность оценить пульсацию артерий нижних конечностей.
Пульсацию подколенной артерии можно легко определить в глубине подколенной ямки при расслаблении мягких тканей путем небольшого сгибания в коленном суставе.

2. Обследование в положении лежа на животе. Убедитесь, что пациенту удобно лежать на кушетке, и уберите из-под головы подушку, которая может вызвать избыточное разгибание в поясничном отделе позвоночника (или мешать пациенту свободно дышать). Вновь обратите внимание на какие-либо деформации спины, спазмированные мышцы, оцените состояние ягодичных мышц на предмет возможной их слабости и утомляемости.

Выполняется пальпация костных ориентиров (при этом можно выявить ступенеобразную деформацию или избыточное выстояние того или иного костного образования), одновременно определяются участки локальной болезненности или «триггерные» болевые точки.

Определяется пульсация подколенной и задней большеберцовой артерий, сила задних мышц бедра и чувствительность на задней поверхности нижней конечности.

Симптом натяжения бедренного нерва (последний берет начало из 3 и 4 поясничных корешков спинного мозга) выявляется путем осторожного сгибания голени в коленном суставе или разгибания в тазобедренном суставе (или путем одновременного выполнения обоих движений), при этом может появиться боль по передней поверхности бедра.

Симптомы натяжения седалищного нерва
Симптомы натяжения седалищного нерва.
(а) Проба с подъемом выпрямленной ноги. Исследующий медленно поднимает ногу пациента вверх,
коленный сустав при этом удерживается в выпрямленном положении (либо пациент самостоятельно поднимает выпрямленную ногу),
при этом определяется положение, в котором появляются чувство натяжения в ягодичной области и болевые ощущения — в норме это происходит при подъеме конечности до 80-90°.
(б) В найденной точке выполняется тыльное сгибание стопы, которое приводит к еще большему натяжению седалищного нерва и может вызвать болевой прострел.
(в) «Симптом тетивы» позволяет подтвердить наличие натяжения седалищного нерва.
В точке, где пациент отмечает появление болевых ощущений, необходимо ослабить натяжение путем небольшого сгибания голени в коленном суставе, боль при этом должна исчезнуть.
После этого необходимо сильно надавить на наружную группу сухожилий подколенной области, это приведет к натяжению общего малоберцового нерва и возобновлению болевого синдрома (г).

3. Обследование пациента в положении лежа на спине. Пациента просят перевернуться на спину, при этом необходимо обратить внимание на то, как он это делает, возникают ли при этом болевые ощущения или ограничение движений. В положении на спине рекомендуется провести беглый осмотр щитовидной железы, грудной клетки (в т.ч. молочных желез), живота (и наружных половых органов) для исключения признаков какого-либо генерализованного процесса. Прежде чем приступить к поиску симптомов поражения спинного мозга и его корешков, необходимо оценить объем движений в тазобедренных и коленных суставах.

Тест с подъемом выпрямленной ноги позволяет выявить натяжение корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга. Для этого пациента просят удерживать ногу в прямом положении и медленно поднимают ее до тех пор, пока не появятся болевые ощущения — при этом нас интересует не боль в нижней части спины (которая наблюдается достаточно часто и не имеет особого диагностического значения), а боль в области ягодицы, бедра и икры (симптом Ласега, хотя единого мнения об авторстве этого симптома нет), измеряется угол, при котором пациент начинает отмечать описанные болевые ощущения. В норме нога должна подниматься до 80-90°, а у людей с гипермобильностью связочного аппарата этого угол еще выше. При грыжах межпозвонкового диска с компрессией корешков возможность поднятия выпрямленной ноги может быть ограничена 30° и менее, что обусловлено появлением выраженного болевого синдрома в зоне иннервации седалищного нерва (а не боли в спине!). В точке, где пациент отмечает появление дискомфортных ощущений, дополнительное тыльное сгибание стопы может вызвать усиление боли по ходу седалищного нерва. Более щадящим (а ряд авторов считают, что еще и более информативным) способом выполнения теста с подъемом выпрямленной ноги является способ, когда пациента просят активно поднять выпрямленную в коленном суставе ногу и остановиться тогда, когда появятся болевые ощущения.

Более специфичным считается «симптом тетивы». Для этого осторожно поднимают ногу пациента до тех пор, пока не появится характерный болевой синдром по ходу седалищного нерва, после этого, не опуская ногу, сгибают голень в коленном суставе для уменьшения натяжения седалищного нерва. Боль в ягодичной области при этом проходит. Болевой синдром можно вызвать вновь, не придавая ноге разогнутого положения, для этого достаточно просто прижать наружный подколенный нерв позади наружного мыщелка большеберцовой кости, что приведет к его натяжению подобно тетиве.

Иногда подъем выпрямленной здоровой ноги приводит к появлению болевого синдрома на пораженной стороне. Это т.н. перекрестное натяжение седалищного нерва, наблюдаемое при значительной компрессии соответствующих корешков и вызываемое, как правило, значительной по размерам центральной грыжей диска. Этот симптом свидетельствует о наличии высокого риска компрессии крестцовых корешков, отвечающих за функцию мочевого пузыря (синдром конского хвоста—одно из нескольких состояний, требующих незамедлительного хирургического лечения).

Наконец, проводится полное неврологическое обследование нижних конечностей. Отсутствие ахиллова рефлекса на стороне поражения, сопровождающееся парестезиями по наружному краю стопы, позволяет предположить наличие компрессии корешка S1; нормальные рефлексы в сочетании с парестезиями на тыле стопы свидетельствуют о компрессии корешка L5. Необходимо оценить наличие клонусов стопы и положительного симптома Бабинского, если таковые присутствуют, то следует подумать о возможной компрессии спинного мозга.

Наличие клонуса стопы и положительного симптома Бабинского должно натолкнуть врача на мысль о наличии поражения головного и спинного мозга, пока не будет доказано обратное.

Нижние конечности должны быть осмотрены на предмет возможного разницы длины ног и трофических нарушений; определяется пульсация артерий в паховой области, подколенной ямке и в области голеностопного сустава.

Несмотря на наличие бесспорных клинических признаков поражения позвоночника, спинного мозга или его корешков, все же может понадобиться ректальное или вагинальное исследование.

Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника
Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника.
(а. б) Наиболее характерные для позвоночника особенности рентгенанатомии в данном случае можно продемонстрировать на примере нижних поясничных позвонков.
В данном случае также имеются признаки эрозивных изменений тел позвонков и дугоотростчатых суставов в области L1 и L2 позвонков,
которые с большой долей вероятности позволяют заподозрить наличие экспансивно растущей нейрофибромы.

4. Линейная рентгенография. Рентгенологическое обследование начинается с рентгенографии в прямой и боковой проекциях, для поясничного отдела дополнительно могут понадобиться косые проекции, обзорная рентгенограмма таза и рентгенограммы крестцово-подвздошных сочленений в прямой (сзади наперед) проекции.

На рентгенограмме в прямой проекции позвоночник должен выглядеть строго вертикальной прямой колонной, вокруг которой должны прослеживаться четкие и ровные контуры мышц. Искривление позвоночника (сколиоз) лучше всего определяется при рентгенографии в прямой проекции, выполненной в положении стоя. Деформация контура поясничной мышцы или полное отсутствие ее тени может свидетельствовать о наличии паравертебрального абсцесса. Может наблюдаться нарушение формы и строения отдельных позвонков, например их асимметрия или коллапс. Ножки дуг позвонков на рентгенограмме в прямой проекции выглядят как овальные образования, располагающиеся рядом с наружными краями прямоугольных теней тел позвонков: отсутствие или изменение формы контура ножки может быть обусловлено ее эрозивными изменениями вследствие инфекционного процесса, нейрофиброматоза или метастатического поражения.

На рентгенограмме позвоночника в боковой проекции нормальный кифоз (достигающий 40°) грудного отдела позвоночника и лордоз поясничного отдела позвоночника должны выглядеть как плавные дуги правильной формы. Смещение вышележащего сегмента кпереди по отношению к нижележащему (спондилолистез) может быть связано с нарушением целостности задней дуги позвонка, которое лучше всего определяется на рентгенограмме в косой проекции. Тела позвонков, имеющие в норме прямоугольную форму, могут выглядеть клиновидно деформированными или двояковогнутыми — такие деформации типичны для остеопороза или старых переломов тел позвонков. Костную плотность и трабекулярную структуру тел позвонков также лучше всего видно в боковой проекции. Боковые проекции в положении сгибания и разгибания позволяют выявить избыточную подвижность позвоночно-двигательного сегмента, которая может быть источником боли в позвоночнике.

Межпозвонковые промежутки могут быть деформированы за счет краевых остеофитов тел позвонков (свидетельствующих о длительно существующем дегенеративном поражении межпозвонковых дисков) либо тела позвонков могут быть соединены друг с другом тонкими костными мостиками (синдесмофитами), что является одним из основных признаков анкилозирующего спондилита.

В области крестцово-подвздошных сочленений также могут наблюдаться эрозивные изменения или анкилоз, характерные для туберкулезного поражения или анкилозирующего спондилита. У пожилых пациентов, предъявляющих жалобы на боль в спине, нередко отмечается дегенеративное поражение тазобедренных суставов, на которое также необходимо обратить внимание.

МРТ и дискография позвоночника
МРТ и дискография.
(а) Сагиттальный МР-скан в режиме Т2: небольшая протрузия диска L4/5 и более значительная протрузия диска L5/S1.
(б) На аксиальном МР-скане видна грыжа диска, деформирующая позвоночный канал и сдавливающая корешок спинного мозга слева.
(в) Дискография: нормальная картина на вышележащем уровне и дегенеративное поражение диска с его протрузией на уровне ниже.

5. Радиоизотопное сканирование. Изотопное сканирование позволяет выявить зоны с усиленным кровообращением, которые могут свидетельствовать о наличии перелома, местного воспалительного процесса или «скрытого» метастаза.

6. Компьютерная томография. Компьютерная томография (КТ) является достаточно эффективным методом диагностики структурных изменений позвоночника (например, переломов костей), а также протрузий межпозвонковых дисков. В сочетании с миелографией КТ позволяет получить весьма ценную информацию о состоянии образований, расположенных внутри позвоночного канала.

7. Дискография и артрография дугоотростчатых суставов. Иногда данные методики применяются в комплексной диагностике хронического болевого синдрома в спине. При этом, однако, необходимо помнить, что дегенеративное поражение дисков и дугоотростчатых суставов в популяции лиц пожилого возраста встречается достаточно часто и не обязательно является причиной жалоб пациента. Эти методики достаточно болезненны и в современных условиях, когда стал доступен такой метод, как МРТ, показания к их применению оправдать уже не так просто.

8. Магнитно-резонансная томография. МРТ на сегодняшний день практически вытеснила собой такие методики, как миелография, дискография, артрография дугоотростчатых суставов, а в ряде случаев и заменила КТ. Метод позволяет получить довольно четкие изображения срезов позвоночного канала и межпозвонковых дисков в самых различных плоскостях. На основании этих срезов можно судить о физиологическом состоянии межпозвонкового диска, в частности, по содержанию в нем воды, а также о влиянии дегенеративного поражения диска на состояние костного мозга смежных тел позвонков.

- Читать далее "Симптомы сколиоза позвоночника и его диагностика"

Оглавление темы "Болезни позвоночника":
  1. Симптомы спастической кривошеи и ее лечение
  2. Особенности анатомии шейного отдела позвоночника
  3. Причины боли в грудном, поясничном отделах позвоночника и их обследование
  4. Симптомы сколиоза позвоночника и его диагностика
  5. Симптомы идиопатического сколиоза и его лечение
  6. Симптомы кифоза позвоночника. Когда необходимо лечить кифоз?
  7. Симптомы болезни Шейерманна (подросткового кифоза) и его лечение
  8. Причины появления горба у пожилых и его лечение
  9. Симптомы гнойного воспаления позвоночника и его лечение
  10. Симптомы воспаления межпозвоночного диска (дисцита) и его лечение

Вашы замечания и вопросы: