Симптомы сколиоза позвоночника и его диагностика

«Деформации позвоночника» (в отличие от деформаций отдельных позвонков) представляют собой нарушение формы позвоночника в целом и проявляются изменением нормальных изгибов позвоночника во фронтальной (сколиоз) или сагиттальной плоскости (гиперкифоз или гиперлордоз).

Часто встречаются деформации или анатомические варианты, вызванные изменением нормальной сегментации позвоночника. К ним относятся люмбализация первого крестцового позвонка, «сакрализация» одного или обеих поперечных отростков пятого поясничного позвонка, асимметрия апофизов тел позвонков, которые по сути патологией не являются, а также такие аномалии, как гемипозвонки, которые могут являться причиной тяжелой деформации позвоночника.
Одной из наиболее тяжелых врожденных аномалий развития является spina bifida.

Сколиоз представляет собой видимое боковое (во фронтальной плоскости) искривление позвоночника. Здесь использован термин «видимое» в связи с тем, что, хотя боковое искривление позвоночника при сколиозе конечно же имеет место, на самом деле деформация развивается во всех трех плоскостях—фронтальной, сагиттальной и аксиальной (Dickson et al.). Выделяют две достаточно широкие категории деформаций: позиционные и структурные.

а) Позиционный сколиоз. При позиционном сколиозе деформация является вторичной или компенсаторной и развивается под влиянием различных состояний внепозвоночного происхождения, например, при укорочении одной из нижних конечностей или наклоне таза вследствие контрактуры тазобедренного сустава. В положении сидя (в котором нивелируется влияние разницы длины нижних конечностей) искривление пропадает. Спазм паравертебральных мышц, вызванный протрузией межпозвонкового диска, также может стать причиной искривления позвоночника.

Хотя такую деформацию иногда и называют «ишиалгическим сколиозом», на самом деле она является ложной деформацией.

Позиционный сколиоз
Позиционный сколиоз.
(а) У этой девушки наблюдается видимое искривление грудо-поясничного отдела позвоночника, однако при наклоне вперед эта деформация исчезает — это типичная форма позиционного или мобильного сколиоза.
(б) Сколиоз, связанный с укорочением одной из нижних конечностей, исчезает в положении сидя.
(в) Ишиалгический сколиоз пропадает по мере склерозирования выпавшего фрагмента диска или после его удаления.

в) Структурный сколиоз. При структурном сколиозе, обязательным компонентом которого является ротация позвонков, деформация пораженного отдела позвоночника является некорригируемой. Остистые отростки позвонков разворачиваются по направлению к вогнутой стороне деформации, а поперечные отростки на выпуклой стороне — кзади. Ребра на выпуклой стороне значительно выстоят наружу по сравнению с противоположной стороной, образуя реберный горб, являющийся характерной особенностью данного типа деформации. Dickson с коллегами в 1984 году установили, что на самом деле такая деформация является лордосколи-отической и сочетается с ротационным изменением оси позвоночника.

На начальной стадии заболевания деформация потенциально корригируема, однако по прошествии некоторого времени позвоночник приобретает механическую стабильность, и деформация становится фиксированной и не исчезает при перемене положения тела. На смежных с деформированным участках позвоночника формируются вторичные (компенсаторные) искривления, обычно выраженные в меньшей по сравнению с первичной деформацией степени и обычно более легко корригируемые, однако со временем и эти новые деформации становятся фиксированными.

В течение всего периода роста человека деформация характеризуется тенденцией к прогрессированию. По завершении роста прогрессирование заболевания практически полностью останавливается, хотя при деформациях более 50° может отмечаться медленное прогрессирование искривления со скоростью порядка 1° в год. При выраженном искривлении позвоночника наблюдается значительная деформация грудной клетки, являющаяся причиной нарушений функции сердечно-легочной системы.

В большинстве случаев какой-либо явной причины имеющейся деформации выявить не удается (идиопатический сколиоз). Другими формами сколиоза являются врожденный или остеопатический (вследствие костных аномалий), нейропатический, миопатический (при некоторых формах мышечных дистрофий) сколиоз и сколиоз при различных заболеваниях соединительной ткани.

Структурный сколиоз
Структурный сколиоз.
(а) Незначительно выраженные деформации могут сразу не бросаться в глаза, однако при наклоне вперед деформация становится очевидной (б).
У этой девочки (в) деформация выражена в гораздо большей степени, наблюдается асимметрия тазобедренных суставов, однако основные ее беспокойства связаны с наличием реберного горба,
который лучше всего заметен также при наклоне вперед (г).

г) Симптомы и клиника сколиоза позвоночника. Наиболее распространенной жалобой пациентов является наличие деформации: обычно это видимые невооруженным глазом искривление позвоночника или реберный горб при сколиозе грудного отдела позвоночника или асимметричное выстояние одного из тазобедренных суставов при искривлении грудо-поясничного отдела. Сбалансированное искривление позвоночника нередко в течение долгого времени остается незамеченным до тех пор, пока пациент, уже будучи взрослым, не обращается за медицинской помощью по поводу боли в спине. Школьные скрининговые программы позволяют выявить детей даже с очень незначительными деформациями.

Боль является достаточной редкой жалобой пациентов и поэтому должна настораживать врача в отношении возможного наличия нейрогенной опухоли и необходимости проведения дополнительного исследования (МРТ). В детском возрасте сколиоз — это безболезненная деформация. При деформациях, сопровождающихся болевым синдромом, необходимо подозревать наличие опухоли, пока не будет доказано обратное.

Сколиоз может носить семейный характер, в анамнезе могут быть указания на какие-либо проблемы или состояния во время беременности или родов, также необходимо выяснить, как проходило развитие ребенка в течение первого года жизни.

В ходе клинического осмотра пациента необходимо полностью раздеть, осмотр должен проводиться спереди, сзади и сбоку. В ходе осмотра обращают внимание на наличие пигментации кожи и на некоторые возможные врожденные аномалии, например наличие эпителиального копчикового хода или аномалии роста волос.

Имеющаяся деформация позвоночника может быть заметна в положении стоя, либо определяться только при наклоне вперед (проба Адамса). В ходе осмотра отмечаются уровень и направление главной дуги искривления, т.е. сторона, в которую обращена выпуклая поверхность дуги деформации (например, «правосторонний грудной» будет указывать на локализацию деформации на уровне грудного отдела позвоночника, а выпуклая сторона дуги обращена вправо). Выстояние тазобедренного сустава (таза) отмечается на вогнутой стороне деформации, а лопатки — на выпуклой. Может отмечаться асимметрия сосков и надплечий.

При поражении грудного отдела позвоночника ротационная деформация приводит к выстоянию углов ребер с одной из сторон и образованию асимметричного реберного горба на выпуклой стороне деформации. При сбалансированных деформациях затылок пациента находится по средней линии тела, при несбалансированных (или декомпенсированных) — он смещен относительно нее. Проще и точнее это можно определить с помощью отвеса, фиксированного к остистому отростку С7, при этом мы смотрим, где будет находиться отвес по отношению к ягодичной борозде.

Диагностически значимой особенностью фиксированного сколиоза (позволяющей отличить его от позиционного или мобильного сколиоза) является то, что при наклоне вперед видимая деформация становиться более явной. В ходе осмотра необходимо оценить подвижность позвоночника и то, как влияют наклоны в стороны на выраженность деформации, существует ли какая-либо подвижность на уровне деформации и поддается ли она пассивной коррекции.

Также в ходе осмотра необходимо обратить внимание на характер осанки пациента при виде сбоку. При этом можно выявить избыточную кифотическую или лордотическую деформацию.

Немаловажным компонентом клинического осмотра является неврологическое обследование. Любые выявленные при этом патологические изменения позволяют предположить поражение спинного мозга и являются показанием к проведению КТ и/или МРТ.

Определяется длина нижних конечностей. Если одна их них оказывается короче, то для выравнивания положения таза под стопу этой конечности подкладываются деревянные блоки, после чего проводится повторное обследование позвоночника.

Общеклинический осмотр пациента включает поиск возможных причин имеющейся деформации и оценку функции сердечно-легочной системы (которая страдает при тяжелой деформации).

Идиопатический сколиоз
Идиопатический сколиоз подростков.
(а) Типичная деформация грудного отдела позвоночника.
(б) Серия рентгенограмм, отражающая прогрессирование деформации в течение четырех лет.
(в) Угол искривления определяется по рентгенограмме с использованием метода Кобба:
угол Кобба ограничен двумя линиями, соответствующими верхней замыкательной пластинке верхнего замыкающего дугу искривления позвонка и нижней замыкательной пластинке нижнего замыкающего дугу искривления позвонка.
Варианты идиопатического сколиоза
Варианты идиопатического сколиоза.
Ортезирование в настоящее время используется не так широко, как раньше,
поскольку в свете опыта применения этого метода возникли обоснованные сомнения относительно его эффективности.

д) Рентгенография позвоночника при сколиозе. Стандартное рентгенологическое обследование включает полноразмерные рентгенограммы позвоночника с захватом крыльев подвздошных костей в положении стоя в прямой (сзади наперед) и боковой проекциях. На таких рентгенограммах можно выявить признаки ротации позвонков: на рентгенограмме в прямой проекции позвонки разворачиваются по направлению к вершине деформации, при этом тени этих позвонков выглядят асимметрично, а остистые отростки ротируются в направлении вогнутой стороны дуги. Необходимо помнить, что рентгенограммы в прямой проекции должны центрироваться относительно пациента, а не относительно его ротированных позвонков.

Верхний и нижний концы дуги деформации определяются как уровни, на которых позвонки начинают отклоняться в противоположную от данной дуги сторону. Степень искривления измеряется путем определения величины угла между двумя линиями, соответствующими верхней замыкательной пластинке верхнего позвонка и нижней замыкательной пластинке нижнего позвонка, замыкающих данную дугу деформации, этот угол носит название угла искривления (угла Кобба).

На рентгенограммах определяется вершина дуги искривления. Чаще всего встречается правосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника, чаще болеют девочки и, как правило, это идиопатический сколиоз подростков. Левосторонний грудной сколиоз встречается настолько редко, что если он имеет место, то необходимо назначать пациенту дополнительное обследование (МРТ) для исключения опухоли позвоночника. Первичная структурная деформация позвоночника обычно компенсируется формированием компенсаторных искривлений смежных отделов позвоночника выше и ниже первичной дуги, либо формируется вторая «первичная» дуга искривления, в пределах которой также отмечается ротация позвонков (иногда наблюдаются несколько «первичных» дуг искривления).

Величину лордоза первичной дуги (дуг) искривления и кифоза компенсаторных дуг непосредственно по рентгенограммам оценить сложно (Archer и Dickson, 1989); считается, что уплощение или инверсия нормального грудного кифоза вкупе с асимметрией во фронтальной плоскости приводит в процессе роста к прогрессированию идиопатического сколиоза. Рентгенограммы в положении наклонов в стороны позволяют оценить возможности коррекции деформации.

Признак Риссера
Признак Риссера.
Апофизы подвздошных костей в норме начинают определятся при рентгенографии в проекции снаружи внутрь (стадии 1-4).
После того, как закончится оссификация этой зоны роста, можно говорить о зрелости скелета позвоночника,
дальнейшее прогрессирование деформации по достижении зрелости практически останавливается (стадия 5).

е) Признак Риссера зрелости скелета. Степень зрелости скелета можно оценить несколькими способами (этот момент представляет особую важность, поскольку деформация нередко прогрессирует в основном в периоды быстрого роста и созревания скелета). Оссификация апофизов подвздошных костей начинается вскоре после полового созревания подростка, при этом она распространяется в направлении снаружи внутрь и заканчивается после полной оссификации гребней подвздошных костей, по завершении этого процесса дальнейшее прогрессирование сколиотической деформации позвоночника минимально (признак Риссера). Данный период обычно совпадает с временем оссификации апофизов тел позвонков. «Костный возраст» также можно оценить по рентгенограммам запястья и кисти.

ж) КТ и МРТ при сколиозе. КТ и МРТ могут применяться для диагностики аномалий строения позвоночника и компрессии спинного мозга.

з) Специальные методы исследования. При любой тяжелой деформации грудной клетки назначаются исследования, направленные на определение функции внешнего дыхания. Выраженное снижение жизненной емкости легких является плохим прогностическим фактором в отношении ожидаемой продолжительности жизни пациента и значительно увеличивает риски хирургического вмешательства.
Пациенты с мышечными дистрофиями или заболеваниями соединительной ткани, исходя из природы данных заболеваний, нуждаются в полном биохимическом и нейромышечном обследовании.

и) Прогноз и лечение сколиоза позвоночника. Ключевым элементом лечения является прогноз дальнейшего развития заболевания: конечной целью лечения является предотвращение дальнейшего прогрессирования деформации. Если сказать проще, то чем младше ребенок и чем сильнее деформация, тем серьезнее прогноз. Методы лечения варьируют в зависимости от типа сколиоза, о чем будет сказано в отдельных последующих статьях на сайте - рекомендуем пользоваться формой поиска выше.

Ортезирование структурного сколиоза
Структурный сколиоз — ортезирование.
(а, б) Брейс Милуоки плотно фиксируется вокруг таза, коррекция деформации выполнятся за счет опорных площадок в области подбородка и затылка,
положение которых можно менять, и опорной площадки в области грудной клетки, с помощью которой осуществляется давление на ребра на вершине деформации.
(в) Брейс Бостон применяется при небольших деформациях. Все используемые ортезы являются достаточно громоздкими и неудобными конструкциями,
однако если правильно подогнаны, они лишь в незначительной мере ограничивают активность пациента.
(г) В настоящее время ортезирование применяется не так широко, как раньше,
поскольку появились обоснованные сомнения относительно их возможностей влиять на естественное прогрессирование структурного сколиоза.

- Читать далее "Симптомы идиопатического сколиоза и его лечение"

Оглавление темы "Болезни позвоночника":
  1. Симптомы спастической кривошеи и ее лечение
  2. Особенности анатомии шейного отдела позвоночника
  3. Причины боли в грудном, поясничном отделах позвоночника и их обследование
  4. Симптомы сколиоза позвоночника и его диагностика
  5. Симптомы идиопатического сколиоза и его лечение
  6. Симптомы кифоза позвоночника. Когда необходимо лечить кифоз?
  7. Симптомы болезни Шейерманна (подросткового кифоза) и его лечение
  8. Причины появления горба у пожилых и его лечение
  9. Симптомы гнойного воспаления позвоночника и его лечение
  10. Симптомы воспаления межпозвоночного диска (дисцита) и его лечение

Вашы замечания и вопросы: