Первичная закрытоугольная глаукома: причины, диагностика

а) Определение: острое эпизодическое повышение ВГД, в несколько раз превышающее нормальные значения (10-20 мм рт. ст.). Развивается в результате внезапного нарушения (блока) оттока внутриглазной жидкости. Продукция внутриглазной жидкости и состояние трабекулярной сети при этом не изменяются.

б) Эпидемиология. Заболеваемость у лиц старше 60 лет составляет 1:1000. Женщины болеют в 3 раза чаще. Среди этнических групп закрытоугольная глаукома чаще всего встречается у эскимосов. У представителей негроидной расы заболевание отмечается редко.

в) Этиология. Анатомическая предрасположенность к развитию первичной закрытоугольной глаукомы связана с наличием мелкой передней камеры. Это приводит к относительным препятствиям циркуляции внутриглазной жидкости через зрачок.

Формирование зрачкового блока обусловливает повышение ВГД в задней камере глаза. Под давлением радужка смещается кпереди, закрывая трабекулярную сеть и блокируя пути оттока внутриглазной жидкости (закрытие угла передней камеры — острый приступ глаукомы). Острый приступ глаукомы обычно возникает на одном глазу в ситуациях, связанных с расширением зрачка: часто в темное время суток, после стресса (испуг или страх), после вечернего просмотра по телевизору страшного фильма. Ятрогенный фармакологический мидриаз и применение системных психотропных препаратов также могут вызвать приступ глаукомы. При наличии мидриаза любого происхождения трабекулярная зона блокируется корнем радужки.

Важно помнить, что применение мидриатиков сопряжено с высоким риском развития приступа глаукомы. В связи с этим до расширения зрачка необходимо оценить глубину передней камеры и состояние УПК пациента.

г) Клиника:

1. Острая внезапная боль. Повышение ВГД вызывает раздражение чувствительных окончаний глазного нерва (первой ветви тройничного нерва) и проявляется тупой болью в глазном яблоке. Боль отдает в висок, затылок, челюсть, по основным ветвям тройничного нерва, что в значительной степени маскирует ее источник (глаз).

2. Тошнота и рвота. Эти симптомы вызваны раздражением блуждающего нерва и могут имитировать желудочно-кишечные заболевания. Общие симптомы, такие как тошнота, рвота, головная боль, иногда настолько выражены, что пациент не предъявляет более характерные для глаукомы жалобы.

3. Снижение остроты зрения. Пациенты предъявляют жалобы на затуманивание зрения, появление радужных кругов вокруг источника света перед больным глазом. Возникновение этих симптомов связано с отеком эпителия роговицы вследствие повышения ВГД.

4. Продромальные симптомы. За некоторое время до начала приступа пациенты отмечают преходящее (транзиторное) затуманивание зрения или появление радужных кругов вокруг источника света. Эти симптомы часто остаются незамеченными, еще чаще им не придают должного значения, т.к. через некоторое время зрение возвращается к норме.

Очень важно рано выявлять пациентов, входящих в группу высокого риска развития заболевания: с мелкой передней камерой) и закрытым УПК по данным гониоскопии. У этих пациентов еще до появления клинических признаков декомпенсации ВГД структуры УПК могут быть значительно изменены.

Полный симптомокомплекс острого приступа глаукомы проявляется не всегда. Снижение остроты зрения может остаться незамеченным, особенно если острота зрения другого глаза выше. Субъективное восприятие интенсивности болевых ощущений у разных людей может также сильно варьировать.

Первичная закрытоугольная глаукома
Острый приступ глаукомы: зрачковый блок. Характерные симптомы:
• Инъекция конъюнктивальных и цилиарных сосудов (покраснение глазного яблока).
• Отек роговицы.
• Мутная, тусклая поверхность роговицы, снижение роговичного рефлекса.
• Помутнение стромы роговицы, затрудняющее осмотр глазного дна. Рисунок радужки стушеван, передняя камера мелкая.
• Форма зрачка овальная, а не круглая, мидриаз, отсутствие реакции зрачка на свет.
• Высокое ВГД; при пальпации глаз каменной плотности.
• Интенсивная головная боль, возможна тошнота и рвота.

д) Диагностика. Диагностика основана на выявлении триады симптомов:
- односторонняя конъюнктивальная и цилиарная инъекция глазного яблока;
- мидриаз, отсутствие реакции зрачка на свет;
- каменистая плотность глазного яблока при пальпации.

Другие клинические симптомы:

• Роговица тусклая (напоминает запотевшее стекло) за счет отека эпителия.

• Мелкая или щелевидная передняя камера. Это особенно хорошо видно при боковом освещении с помощью щелевой лампы. Осмотр передней камеры затруднен из-за отека роговицы. Радужка просматривается, ее рисунок стушеван.

• Глазное дно за флером из-за помутнения роговицы. Осмотр глазного дна становится возможным после стихания симптомов, восстановления прозрачности роговицы. Картина глазного дна может быть различной. В частности, ДЗН может выглядеть как неизмененным, так и гиперемированным. В последнем случае также могут определяться расширенные полнокровные вены и пульсация центральной артерии сетчатки. Симптом патологической пульсации центральной артерии появляется за счет того, что во время систолической фазы кровь, преодолевая высокое ВГД, проникает в глаз под высоким давлением.

• Возможно снижение остроты зрения до ощущения движения руки у лица пациента.

е) Дифференциальный диагноз. Вероятны ошибки в диагностике заболевания. Перечисленные симптомы могут имитировать различные иные заболевания, для которых характерен подобный симптомокомплекс.

• Общие симптомы, такие как головная боль, рвота, тошнота, часто превалируют в клинической картине и могут служить причиной ошибочного диагноза аппендицита или опухоли мозга.

• Ирит и иридоциклит. При этих заболеваниях также отмечается смешанная инъекция глазного яблока и стушеванность рисунка радужки, однако ВГД чаще понижено.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Лечение первичной закрытоугольной глаукомы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.11.2020