Лечение первичной закрытоугольной глаукомы

Острый приступ глаукомы относится к неотложным состояниям и требует немедленного обращения к офтальмологу. Патогенетически обоснованным можно считать только хирургическое лечение, хотя начинать лечение принято с консервативной терапии.

а) Медикаментозная терапия. Задачи консервативной терапии:
• Снижение ВГД.
• Резорбция отека роговицы, восстановление ее прозрачности (имеет важное значение для дальнейшего хирургического лечения).
• Купирование болевого синдрома.

в) Принципы медикаментозной терапии:

• Снижение объема стекловидного тела с помощью гиперосмотических растворов (раствор глицерина внутрь 1-1,5 г/кг массы тела, маннитол внутривенно 1 -2 г/кг массы тела).

• Снижение продукции внутриглазной жидкости за счет угнетения активности карбоангидразы (ацетазоламид внутривенно 250-500 мг).

• Смещение корня радужки в зону угла передней камеры устраняют с помощью миотиков (1% пилокарпин в глазных каплях), которые инстиллируют каждые 15 мин. В отсутствие эффекта пилокарпин можно закапывать каждые 5 мин, повысив его концентрацию до 4%. Однако в целом миотики не относятся к препаратам первого выбора при остром приступе глаукомы. Это связано с тем, что при ВГД более 40-50 мм рт. ст. сфинктер зрачка находится в состоянии ишемии и не всегда реагирует на миотики. Кроме того, миотики расслабляют зонулярные волокна, что вызывает смещение иридохруста-ликовой диафрагмы кпереди, блокируя переднюю камеру и усугубляя клинические проявления заболевания. В связи с этим на первом этапе необходима терапия гиперосмолярными растворами с целью снизить объем стекловидного тела.

• Симптоматическая терапия включает применение анальгетиков, противорвотных препаратов и седативных средств.

г) Механическое надавливание на роговицу. Многократные надавливания на центральную зону роговицы стеклянной палочкой в течение 15-30 с позволяют протолкнуть внутриглазную жидкость на периферию УПК, что приводит к открытию угла. Если удается добиться открытия трабекулярной сети хотя бы на несколько минут, отток внутриглазной жидкости улучшается и ВГД снижается. Снижение уровня ВГД, в свою очередь, приводит к повышению чувствительности сфинктера зрачка к пилокарпину и уменьшению отека роговицы.

д) Хирургическое лечение. После устранения отека роговицы проводится хирургическое лечение, заключающееся в создании сообщения между передней и задней камерой глаза.

Nd:AG-лазерная иридотомия (неинвазивная процедура). Nd:YAG-aa3ep используют для формирования базальной колобомы радужки (иридотомия) посредством разрушения ткани без вскрытия полости глазного яблока (рис. 10.19). Операция проводится под местной анестезией (рис. 10.20).

Периферическая иридэктомия (инвазивная процедура). При сохранении отека роговицы или радужки формировать сообщение между передней и задней камерой глаза необходимо путем открытого вмешательства. Под местной или общей анестезией на 12 часах проводят разрез по лимбу, через который открывается доступ к радужке, и осуществляют базальную ирид-эктомию. В настоящее время необходимость в выполнении периферической иридэктомии возникает редко (только в 1-2% случаев).

е) Профилактика. В тех случаях, когда пациент описывает продромальные симптомы (жалобы-предвестники) и УПК закрыт, наиболее эффективным способом профилактики острого приступа глаукомы является Nd:YAG-лазерная иридотомия или периферическая иридэктомия. При возникновении острого приступа на одном глазу следует начать инстилляции в парный глаз 1% пилокарпина каждые 4-6 ч для профилактики приступа. Затем, после достижения стабилизации ВГД на первом глазу (после острого приступа глаукомы) с профилактической целью проводят NdYAG-лазерную иридотомию на парном глазу.

ж) Прогноз. Впервые возникший зрачковый блок и повышение ВГД обычно без труда удается купировать медикаментозной терапией или устранить хирургическим путем. Однако в результате повторных приступов или острого приступа, длящегося более 48 ч, образуют ся периферические синехии между корнем радужки и трабекулярной сетью. В этих случаях YAG-лазерное лечение и иридэктомия оказываются неэффективны и закрытоугольная глаукома продолжает прогрессировать. В такой ситуации показана фильтрующая хирургия.

При стабилизации ВГД и восстановлении прозрачности роговицы необходима гониоскопия. Гониоскопия позволяет оценить состояние УПК (открыт или остается закрытым).

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Вторичная глаукома: причины, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.11.2020