Лечение первичной открытоугольной глаукомы

а) Показания к началу терапии:

• Наличие глаукоматозной экскавации ДЗН. Медикаментозное лечение должно быть начато при выявлении глаукоматозных изменений ДЗН с одной стороны, а также при наличии асимметрии (более чем на 20%) экскавации ДЗН на двух глазах.

• Любое повышение ВГД более 25 мм рт. ст.

• Нарастание глаукоматозных изменений ДЗН или прогрессирование дефектов в поле зрения, несмотря на проводимое лечение. В такой ситуации, независимо от абсолютных цифр ВГД, давление следует считать повышенным. Необходимо усилить медикаментозный режим и добиться снижения офтальмотонуса (целевое ВГД должно быть как минимум на 30% ниже исходного уровня). Помимо снижения уровня ВГД важным моментом является поддержание его показателей на достигнутом уровне в течение суток, т.е. устранение суточных колебаний ВГД. Это также относится к пациентам с развитыми глаукоматозными повреждениями и пороговым ВГД около 22 мм рт. ст. В такой ситуации необходимо назначать максимальный гипотензивный режим (возможна комбинация препаратов разных фармакологических групп) с целью снизить ВГД до нижней границы нормы (10-12 мм рт. ст.).

• Ранняя стадия глаукомы. На этой стадии часто бывает сложно определить целесообразность назначения медикаментозной терапии, особенно когда ВГД не поднимается выше пороговых значений. Сложности в определении тактики ведения представляют нестандартные клинические ситуации. Например, глаукома с низким (нормальным) давлением (ВГД < 22 мм рт. ст.), как правило, сопровождается изменениями ДЗН, а при глаукоме с высоким ВГД (25-30 мм рт. ст.) таких признаков может не быть в течение многих лет.

Пациенты с подозрением на глаукому при наличии факторов риска развития этого заболевания (глаукома в семейном анамнезе, миопия средней степени, глаукома на парном глазу или асимметрия экскавации ДЗН) нуждаются в динамическом наблюдении. Регулярные осмотры следует проводить 3-4 раза в год, особенно тщательно обследуя пациентов, не получающих лечение.

б) Задачи терапии. Основной задачей лечения глаукомы является снижение ВГД до уровня целевого давления. Значение целевого давления определяется индивидуально для каждого пациента и представляет собой тот уровень ВГД, при котором не происходит прогрессирования изменений ДЗН и полей зрения. Определение целевого ВГД может быть длительным процессом, требующим неоднократного посещения врача.

в) Медикаментозная терапия. Современное лечение глаукомы включает следующие альтернативные воздействия:

• снижение продукции внутриглазной жидкости;

• повышение трабекулярного оттока;

• повышение увеосклерального оттока.

На рисунке и в таблице ниже перечислены препараты, принадлежащие к разным фармакологическим группам, которые применяются для лечения глаукомы. Кроме того, на рисунке приведены традиционные средства, которые ввиду большого количества побочных эффектов и недостаточной эффективности на сегодняшний день не используются. В таблице ниже перечислены только широко применяемые в настоящее время лекарственные средства.

г) Основные принципы лечения первичной открытоугольной глаукомы. При первичной открытоугольной глаукоме методом выбора лечения заболевания является медикаментозная терапия. Хирургическое лечение может быть рекомендовано только в случае неэффективности медикаментозной терапии.

• Единой для всех пациентов тактики лечения глаукомы не существует. Выбор препарата определяется его эффективностью, побочными эффектами и противопоказаниями к его использованию. На первом этапе лечения предпочтение отдается монотерапии. С помощью одного препарата предпринимается попытка достичь целевого ВГД — снижение офтальмотонуса как минимум на 20% от исходного уровня.

• В качестве препаратов, рекомендованных к применению на первом этапе лечения, используют:
- агонисты альфа2-рецепторов;
- аналоги простагландинов;
- бета-блокаторы;
- ингибиторы карбоангидразы;
- в ряде случаев парасимпатомиметики и неселективные адренергические вещества;
- осмотически активные вещества и ингибиторы карбоангидразы (внутрь или внутривенно), подавляющие продукцию внутриглазной жидкости. Их назначают эпизодически в дополнение к постоянной местной терапии. Выраженные побочные эффекты не позволяют использовать эти препараты постоянно. Основной принцип подбора терапии заключается в попытке использования «слабого» препарата с минимальной частотой инстилляций при условии нормализации ВГД более чем на 24 ч.

• Эффективность гипотензивной терапии необходимо оценивать в условиях стационара или поликлиники.

• Применение глазных капель не должно влиять на трудоспособность пациента. Переносимость, эффективность и побочные эффекты этих препаратов необходимо контролировать в течение всего курса лечения.

• Не всякая комбинация антиглаукоматозных препаратов может быть эффективна.

д) Хирургическое лечение. Показания:
• Неэффективность консервативной терапии.
• Плохая переносимость медикаментозной терапии. Появление аллергических реакций, снижение остроты зрения вследствие сужения зрачка, болезненность после инстилляции, спазм цилиарной мышцы, птоз.
• Отсутствие приверженности пациента консервативной терапии или неспособность регулярно закапывать глазные капли.

1. Аргон-лазерная трабекулопластика:

• Принцип метода. Лазерные коагуляты вызывают сморщивание трабекулы, что приводит к расширению пространств для оттока жидкости на соседних участках, улучшает циркуляцию внутриглазной жидкости.

• Техника операции. На область трабекулярной сети наносят 50-100 лазерных коагулятов.

• Комментарий. Лазерное лечение эффективно только при открытом угле передней камеры. Процедура безболезненна, может проводиться в амбулаторных условиях, сопряжена с минимальным риском осложнений. К осложнениям относятся гифема (появление в передней камере форменных элементов крови из сосудистых структур, расположенных в непосредственной близости к углу передней камеры) и образование синехий между радужкой и отдельными коагулятами. Аргон-лазерная трабекулопластика эффективна при повышении ВГД до 30 мм рт. ст„ способствуя снижению ВГД примерно на 6-8 мм рт. ст. Окончательный эффект после лазерного вмешательства развивается через 4-6 недель и сохраняется в среднем в течение 2 лет. Однако эффект вмешательства достаточен лишь у 50% пациентов.

2. Фильтрационная хирургия:

• Принцип метода. Целью операции является формирование пути оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза в субконъюнктивальное и интрасклеральное пространство в обход трабекулярной сети. Образование тонкостенной фильтрационной подушки над верхним лимбом является признаком достаточной фильтрации внутриглазной жидкости.

• Техника операции. Проводится разрез конъюнктивы основанием к лимбу или к своду конъюнктивальной полости. Следующим этапом выкраивают склеральный лоскут основанием к лимбу на 1/3 толщины склеры и приподнимают его. Доступ к передней камере глаза осуществляют путем гониотомии трепаном 1,5 мм в области лимба либо путем трабекулотомии после выкраивания прямоугольного лоскута в зоне трабекулы с помощью скальпеля или ножниц. Выполняют периферическую иридэк-томию. Затем склеральный лоскут неплотно фиксируют (1-4 швами), конъюнктивальный разрез плотно ушивают. Кратковременная аппликация антипро-лиферативного средства (митомицин С) на область склерального ложа замедляет регенерацию и предотвращает избыточное рубцевание вновь созданного пути фильтрации.

• Комментарий. Стабильное снижение ВГД достигается в 80-85% случаев.

3. Циклодиализ:

• Принцип метода. Создается дополнительный путь фильтрации водянистой влаги в супрахориоидальное пространство.

• Техника операции. Вначале выкраивают склеральный лоскут на полную толщину склеры до цилиарного тела в 4 мм кзади от лимба. Затем ретрактором отсепаровывают склеру от цилиарного тела. Атрофия цилиарного тела в области манипуляций приводит к снижению продукции внутриглазной жидкости.

• Комментарий. В настоящее время эта операция менее популярна, чем в 1980-е годы. Одной из причин этого является сложность прогнозирования степени атрофии цилиарного тела. В ряде случаев возможно развитие выраженной гипотонии глазного яблока, связанной с гиперэффектом операции, которая потребует хирургического вмешательства с целью ушивания созданной диализной щели.

4. Циклоабляция (циклодеструкция):

• Принцип метода. Транссклеральное воздействие (через неповрежденную склеру) различных факторов с целью снижения внутриглазного давления за счет развития частичной атрофии цилиарного тела и уменьшения продукции внутриглазной жидкости.

• Техника операции:

- Циклокриодеструкция. Проводится транссклеральное «замораживание» цилиарного тела в нескольких точках с помощью крионаконечника (методика предусматривает определенную площадь наконечника и время экспозиции). Процедуру при необходимости можно повторять. Повторные манипуляции усиливают эффект.

- Циклодиатермия. Метод аналогичен циклокриодеструкции. Отличие состоит в том, что при диатермии к цилиарному телу через склеру подводят иглу с целью локальной диатермокоагуляции в зоне воздействия. Процедуру можно проводить как после предварительной отсепаровки склерального лоскута, так и без таковой.

- Лазерная циклодеструкция имеет целью создать атрофию цилиарного тела посредством воздействия YAG-лазера или высокоэнергетического диодного лазера.

- Ультразвуковая методика вызывает атрофию цилиарного тела за счет воздействия высокочастотного ультразвукового излучения. Последние два метода позволяют добиться дозированной атрофии цилиарного тела, что повышает эффективность и уменьшает травматичность воздействия.

• Комментарий. Все варианты циклодеструкции имеют необратимые последствия и приводят к стойкому снижению ВГД. В связи с этим данные методики применяются в последнюю очередь, когда все другие возможности лечения исчерпаны.

е) Профилактика. Специфической профилактики открытоугольной глаукомы не существует.

Ранняя диагностика глаукомы имеет решающее значение для прогноза заболевания и может осуществляться только офтальмологом. Всем лицам после 40 лет следует регулярно измерять ВГД. В целях раннего выявления глаукомы офтальмологи должны проводить скрининговые обследования. Пациентам одновременно с подбором первой пары очков для близи необходимо комплексное офтальмологическое обследование.

ж) Прогноз. Прогноз в значительной степени зависит от стадии процесса, на которой была диагностирована первичная открытоугольная глаукома. Суммируя вышеизложенное, повторим, что терапия при этом заболевании оказывается тем эффективнее, чем раньше удается начать лечение.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Первичная закрытоугольная глаукома: причины, диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.11.2020