Глаукома у детей: причины, диагностика, лечение

Определение: подъемы ВГД у детей на первых годах жизни приводят к увеличению глазного яблока (буфтальм), диаметр роговицы при этом также постепенно увеличивается. Это состояние также называют гидрофтальмом или гидрофтальмией.

а) Эпидемиология. Глаукома у детей встречается с частотой 1:12 000-18 000 новорожденных и составляет около 1% всех случаев глаукомы. Первичная врожденная глаукома наследуется по аутосомно-доминантному типу. В 70% случаев заболевание является двусторонним; в 70% — страдают мальчики; в 70% — глаукома выявляется в первые 6 мес. жизни ребенка.

В настоящее время информированность населения относительно глаукомы у взрослых достаточно высока.

К сожалению, это не относится к глаукоме у детей.

б) Этиология. При развитии глаукомы у детей происходит смещение радужки кпереди и закрытие трабекулярной сети. Эмбриональная мезодермальная ткань в виде тонкой прозрачной мембраны (мембрана Баркана) закрывает трабекулу и нарушает отток внутриглазной жидкости в шлеммов канал. Иных аномалий развития не выявляется.

Выделяют следующие виды вторичного гидрофтальма.
• Гидрофтальм на фоне аномалий развития
• Гидрофтальм на фоне системных заболеваний.
• Вторичный гидрофтальм на фоне приобретенных глазных аномалий.

Вне зависимости от причины повышения ВГД объективные проявления и клинические симптомы глаукомы у детей одинаковы и должны быть хорошо известны любому педиатру.

в) Клиника. Классическими признаками глаукомы у детей являются светобоязнь, слезотечение, помутнение роговицы и одно- или двустороннее увеличение диаметра роговицы. Эти симптомы могут появляться сразу после рождения (при врожденной глаукоме), через несколько месяцев после рождения, а также в течение первых лет жизни ребенка.

Больные дети отличаются раздражительностью, плохим аппетитом и часто трут глаза. В некоторых случаях их поведение настолько необычно, что вызывает подозрение на умственную отсталость.

Следует с повышенным вниманием проводить офтальмологический осмотр и измерение ВГД у детей с крупными глазами (настораживать офтальмолога должен рассказ родителей о «прекрасных огромных» глазах ребенка).

Крайне важно диагностировать глаукому у детей на начальной стадии, до наступления необратимых изменений с потерей зрительных функций.

г) Диагностика. Офтальмологическое исследование может быть осуществлено без наркоза. Однако для подтверждения диагноза иногда оказывается необходима общая анестезия.

1. Измерение ВГД. Измерение ВГД проводят с помощью аппланационной тонометрии (ручным тонометром).

Контроль ВГД легче проводить во время кормления ребенка. Процедура кормления отвлекает ребенка и позволяет врачу провести необходимые измерения. Полученные данные будут более точными, чем показатели измерения ВГД под наркозом (особенно барбитуратным и галотановым), который приводит к снижению давления.

2. Офтальмоскопия ДЗН. Размер экскавации ДЗН — очень чувствительный индикатор уровня ВГД, особенно на той стадии, когда формируются дефекты в поле зрения. Асимметрия экскавации на двух глазах является аргументом в пользу диагноза глаукомы.

Особенности. Глаукоматозная экскавация у детей обратима и часто подвергается обратному развитию уже в первые часы после успешного проведения трабекулотомии.

3. Обследование роговицы. Роговица выглядит мутной, белесой за счет отека эпителия. Трещины десцеметовой мембраны могут усугублять отек эпителия и стромы роговицы. Эти повреждения носят название стрий Гааба и представляют собой горизонтальные или криволинейные полосы.

Характерным признаком заболевания является увеличение диаметра роговицы. Нормальный диаметр роговицы у новорожденного составляет 9,5 мм. Увеличение диаметра до 10,5 мм и более вызывает подозрение на глаукому. Длительное повышение ВГДудетей до 3 лет приводит к увеличению глазного яблока.

4. Гониоскопия. Исследование УПК имеет решающее значение. Структуры угла дифференцируются не полностью. При осмотре выявляется эмбриональная ткань, прикрывающая трабекулярную сеть.

д) Дифференциальный диагноз:

1. Большие глаза. Большой диаметр роговицы может быть врожденной неопасной аномалией (мегалокорнеа) и не иметь отношения к врожденной глаукоме.

2. Помутнение роговицы. Диффузное помутнение, отек эпителия роговицы встречаются при врожденной эндотелиальной дистрофии роговицы. Помутнение роговицы без отека характерно для мукополисахаридоза (синдромы Гурлер, Шейе, Моркио, Марото—Лами).

3. Складки десцеметовой мембраны. В отличие от горизонтальных полос Гааба при врожденной глаукоме, трещины эндотелия в вертикальном меридиане могут возникать после наложения акушерских щипцов, при кератокуносе и глубоком кератите.

Ни одно из перечисленных состояний, кроме глаукомы, не сопровождается подъемом ВГД.

Глаукома у детей
Глаукома у детей
Трабекулотомия:
а — доступ к шлеммову каналу (склеральному венозному синусу) осуществляется через разрез на 12 часах. Через него вводят трабекулотом и продвигают его в переднюю камеру, разрывая эмбриональную пленку, прикрывающую структуры угла передней камеры. Внутриглазная жидкость после этого начинает свободно оттекать в шлеммов канал;
б — хирург может контролировать движения трабекулотома непосредственно через гониолинзу, которая во время операции установлена на роговицу;
в — правый и левый глаз после успешно проведенной трабекулотомии (фото того же ребенка). Роговица с двух сторон прозрачная (световой рефлекс в норме), ВГД нормализовано.

е) Лечение. Глаукому у детей лечат хирургическим путем. Прогноз заболевания тем лучше, чем раньше проведено оперативное вмешательство.

1. Принцип и техника проведения гониотомии. Под контролем зрения с помощью гониолинзы, помещенной на роговицу, гониотом вводят в переднюю камеру, а затем подводят к трабекуле. Трабекулярную сеть надсекают до шлеммова канала по дуге на протяжении приблизительно 120°, чтобы обеспечить свободный отток внутриглазной жидкости. Для достижения компенсации ВГД часто требуется две или три гониотомии. Операцию можно проводить только при полной прозрачности роговицы, когда хорошо видны все структуры передней камеры глаза.

2. Принцип и техника проведения трабекулотомии. После рассечения конъюнктивы и выкраивания склерального лоскута на неполную толщину склеры формируется доступ к шлеммову каналу с помощью радиального разреза. В шлеммов канал вводят трабекулотом и поворачивают его в сторону передней камеры. При повороте инструмента разрушается внутренняя стенка канала, трабекулярная сеть и эмбриональная ткань, закрывающая пути оттока внутриглазной жидкости.

Наилучший результат после трабекулотомии наблюдается при раннем проведении манипуляции. Эту операцию можно выполнять при неполной прозрачности роговицы.

ж) Прогноз. С помощью гониотомии и трабекулотомии не всегда удается компенсировать ВГД. Даже после успешно проведенной трабекулотомии детям следует наблюдаться у офтальмолога в течение всей жизни (сначала несколько раз в год, затем один раз в год). Это связано с вероятностью декомпенсации ВГД. При рецидивах подъема ВГД показана повторная гониотомия или трабекулотомия.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Функции и строение стекловидного тела"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.11.2020