Первичная открытоугольная глаукома: причины, диагностика

а) Определение: первичная открытоугольная глаукома развивается у лиц среднего и старшего возраста. В начале заболевания клинические симптомы выражены минимально, впоследствии они прогрессируют и приводят к значительному ухудшению зрительных функций. Угол передней камеры остается открытым на протяжении всего заболевания.

б) Эпидемиология. Первичная открытоугольная глаукома является наиболее распространенной формой глаукомы и встречается в 90% случаев заболевания. Частота значительно возрастает у лиц старше 40 лет и достигает пика в возрасте 60-70 лет. Распространенность заболевания среди 40-летних лиц составляет 0,9%, а старше 50 лет - 4,7%.

Существует генетическая предрасположенность к развитию первичной открытоугольной глаукомы, более 1/3 больных имеют отягощенную наследственность.

Лица, родственники которых страдали глаукомой, относятся к группе риска развития этого заболевания.

в) Этиология. Причины развития первичной открытоугольной глаукомы неизвестны, однако доказано, что в основе заболевания лежит нарушение оттока внутриглазной жидкости. В результате этого поражается в первую очередь нейроретинальная ткань зрительного нерва с развитием компрессионной оптической нейропатии.

г) Клиника. У большинства пациентов открытоугольная глаукома может годами протекать бессимптомно.

В ряде случаев наблюдаются жалобы на головную боль, чувство жжения в глазах, затуманивание и снижение зрения, которые больные ошибочно связывают с недостаточной силой очковой коррекции. Также пациенты могут отмечать появление радужных кругов вокруг источника света в темное время суток. Этот симптом более характерен для узкоугольной или закрытоугольной глаукомы.

Первичная открытоугольная глаукома может годами протекать бессимптомно. Учитывая эту особенность заболевания, ранняя диагностика глаукомы возможна только при регулярных плановых осмотрах офтальмолога.

Жалобы пациента на изменения в поле зрения одного или обоих глаз, как правило, соответствуют развитой стадии первичной открытоугольной глаукомы.

Ключевым моментом борьбы с глаукомой является ранняя диагностика этого заболевания. Именно обнаружение глаукомы на ранней стадии с последующей адекватной терапией позволяет значительно улучшить зрительный прогноз у пациентов с этой патологией. В случаях отсутствия своевременного лечения, при длительном, многолетнем повышении ВГД, развиваются необратимые глаукоматозные изменения зрительного нерва с соответствующими дефектами в поле зрения, которые прогрессируют и, в конечном итоге, приводят к слепоте.

Первичная открытоугольная глаукома
Периоды ночной гипотонии при суточном мониторинге артериального давления.
При суточном мониторинге артериального давления отмечается период гипотонии с полуночи до 6 часов утра с понижением артериального давления ниже нормы и гипоперфузией головки зрительного нерва (стрелки).

д) Диагностика:

1. Измерение ВГД. Повышенное ВГД, выявленное при рутинном офтальмологическом обследовании, является тревожным признаком и должно насторожить врача.

2. Суточная тонометрия. При глаукоме могут выявляться значительные колебания ВГД в течение суток, превышающие 6 мм рт. ст.

3. Гониоскопия. Угол передней камеры открыт и выглядит так же, как у здоровых лиц.

4. Офтальмоскопия. При осмотре ДЗН можно обнаружить глаукоматозную экскавацию и определить стадию глаукомного процесса. При отсутствии характерных изменений ДЗН и нормальном поле зрения необходим осмотр заднего полюса глазного дна с целью выявить дугообразные дефекты нервных волокон, характерные для ранней стадии глаукомы.

5. Оценка поля зрения. Вариантом скрининговой самостоятельной оценки состояния полей зрения является кампиметрия. Методика «кампиметрии в белом шуме», или «снежной кампиметрии», проводится с помощью специальной программы персонального компьютера. На экране монитора пациенту предъявляют мерцающие точки. В зоне, соответствующей скотоме, пациент не видит мерцающих точек. После выявления зоны дефекта следует уточнить его размер и глубину поражения с помощью более чувствительных методов. Автоматическая частотно-сдваивающаяся периметрия эффективна для выявления скотом на ранних стадиях глаукомы. Специальные программы (G1 на периметре Octopus и 30-2 на периметре Humphrey) также позволяют выявить глаукомные изменения на самой ранней стадии заболевания. При далеко зашедшей глаукоме в качестве предварительного метода исследования полей зрения предпочтительна ручная кинетическая периметрия Гольдмана.

е) Дифференциальный диагноз. Важно проводить дифференциальную диагностику первичной открытоугольной глаукомы с двумя состояниями: офтальмогипертензия и глаукома нормального давления.

1. Офтальмогипертензия. У пациентов с офтальмогипертензией повышенный уровень ВГД может наблюдаться в течение нескольких лет без признаков глаукоматозных изменений ДЗН и полей зрения. У некоторых пациентов из этой группы в последующем сохраняется повышенное ВГД при отсутствии глаукоматозных поражений; у других развивается первичная открытоугольная глаукома. Вероятность глаукомы тем больше, чем моложе пациент и выше уровень ВГД. Наличие глаукомы в семейном анамнезе также повышает риск заболевания.

2. Глаукома с низким (нормальным) ВГД. При данной клинической разновидности глаукомы у пациентов с низким (нормальным) уровнем офтальмотонуса развиваются характерные для глаукомы изменения ДЗН и полей зрения. Лечение этой формы глаукомы затруднительно, т.к. в подобной ситуации не существует четкого представления о том, какой уровень ВГД безопасен (для зрительного нерва). Часто у этих больных в анамнезе отмечаются гемодинамические нарушения вследствие желудочно-кишечных или маточных кровотечений со значительной потерей крови, артериальной гипотонии и спазмов периферических сосудов (холодные руки и ноги). При суточном мониторинге артериального давления обычно удается обнаружить периоды его существенного снижения, особенно в ночное время. Именно в такие моменты перфузия сосудов зрительного нерва снижается, что со временем приводит к оптической нейропатии. При снижении артериального давления пациенты могут отмечать ухудшение зрительных функций (остроты зрения и полей зрения).

Сердечно-сосудистые и гипотензивные препараты пациентам с глаукомой следует назначать с осторожностью.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Лечение первичной открытоугольной глаукомы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.11.2020