Прехиазмальные и хиазмальные нарушения зрительного пути

Нарушения зрительного пути можно классифицировать соответственно трем основным локализациям поражения.

1. Прехиазмальное поражение (поражение зрительного нерва) приводит к выпадению в поле зрения на той же стороне.

2. Хиазмальное поражение (поражение в области зрительного перекреста) вызывает характерные изменения в поле зрения — двустороннюю височную гемианопсию. Также может сопровождаться появлением одно- или двусторонних дефектов в поле зрения.

3. Ретрохиазмальное поражение (поражение зрительного пути выше перекреста, т.е. на протяжении участка пути от зрительного тракта до зрительной коры) вызывает гомонимные дефекты в полях зрения.

а) Прехиазмальные нарушения. Поражение зрительного нерва ведет к ипсилатеральному (на стороне поражения) снижению остроты зрения и/или дефектам в поле зрения.

б) Хиазмальные нарушения:

1. Анатомия. Зрительный перекрест расположен в области диафрагмы турецкого седла.

Гипофиз расположен непосредственно в турецком седле под перекрестом. По бокам от хиазмы проходят внутренние сонные артерии. Выше хиазмы расположены гипоталамус и передняя доля мозжечка. В области хиазмы перекрест нервных волокон от нижненосовых отделов глазного дна происходит внизу и кпереди, поэтому опухоли гипофиза сдавливают в первую очередь именно эти волокна. Нервные волокна, берущие начало от верхненосовых секторов глазного дна, перекрещиваются сзади и сверху, поэтому поражаются в первую очередь при краниофарингиомах. Нервные волокна от макулярной зоны пересекаются на различных участках, в т.ч. спереди и сзади.

2. Этиология патологического процесса и соответствующее выпадение в поле зрения:

- Аденомы гипофиза. Опухоли, происходящие из гормонсекретирующих клеток передней доли гипофиза. Постепенно увеличиваясь в размерах, они достигают передней стенки зрительного перекреста и сдавливают пересекающиеся здесь волокна от нижненосовых отделов глазного дна. Это приводит к раннему выпадению поля зрения в верхнем височном квадранте. Впоследствии эти дефекты прогрессируют с образованием полной билатеральной темпоральной гемианопсии. Дефекты в поле зрения обычно распространяются асимметрично. Как правило, у пациентов с выраженными изменениями полей зрения отмечается низкая острота зрения.

- Краниофарингиома. Доброкачественная опухоль головного мозга, эмбрионального происхождения. Обычно локализуется в гипоталамо-гипофизарной области и развивается из клеток эмбрионального глоточного кармана Ратке. Краниофарингиомы сдавливают зрительный перекрест сзади и сверху, в первую очередь повреждая волокна верхненосовых отделов глазного дна. Соответствующие дефекты в поле зрения сначала возникают в нижнем височном квадранте и затем распространяются на верхневисочную область.

- Менингиома. Опухоль головного мозга, растущая из клеток паутинной оболочки, образующих включения в твердой мозговой оболочке. Обычно имеет доброкачественный характер, реже встречается злокачественная форма. В зависимости от локализации опухоли возможны повреждения различных участков хиазмы. При опухоли в области бугорка турецкого седла происходит сдавление зрительного нерва или зрительного перекреста. Опухоли, сдавливающие место соединения зрительного нерва и хиазмы, одновременно сдавливают волокна арки Вильбранда. В этом случае помимо ипсилатеральной центральной скотомы образуется контралатеральная скотома в поле зрения в верхнем височном квадранте. Менингиома также может развиваться в области клиновидной кости и сдавливать зрительный нерв в этом отделе. При локализации вдоль обонятельных трактов менингиомы приводят к нарушению обоняния, а также к сдавлению зрительных нервов.

- Аневризма. Это выпячивания стенки артерии (реже, вены) вследствие ее истончения или растяжения. В результате появляется так называемый аневризматический мешок, который может сдавливать расположенные вблизи ткани. Аневризма чаще всего является врожденной. Аневризма внутренней сонной артерии может приводить к сдавлению зоны хиазмы снаружи. Соответственно этому повреждению вначале образуются монолатеральные дефекты в поле зрения одного глаза. При поражении контралатеральной внутренней сонной артерии могут появляться скотомы в поле зрения обоих глаз. Начальная ипсилатеральная гемианопсия распространяется назально.

- Другие поражения зрительного перекреста. Помимо механического воздействия на зону хиазмы извне возможны изменения внутри самой этой структуры. К ним относятся глиомы, демиелинизирующие процессы и травма. Область хиазмы может быть вовлечена в инфильтративные и воспалительные изменения при базальном лептоменингите (арахноидит зрительного перекреста). Возникающие при этом изменения в поле зрения весьма разнообразны.

3. Клиника и диагностика. Компрессия (сдавление) нервных волокон приводит к нисходящей атрофии зрительного нерва. В связи с этим происходит более или менее выраженное снижение остроты зрения и появляются скотомы в поле зрения (см. Этиология). Изменение поля зрения в виде гетеронимной билатеральной темпоральной гемианопсии — признак хиазмального синдрома. Хиазмальный синдром развивается медленно и проявляется на поздних стадиях аденомы гипофиза и краниофарингиомы.

Гетеронимная билатеральная темпоральная гемианопсия со снижением остроты зрения и моно- или билатеральной атрофией зрительного нерва носит название хиазмального синдрома.

Двустороннее височное выпадение в поле зрения характерно для хиазмальных процессов. Однако существует множество возможных локализаций повреждения внутри хиазмы, что определяет широкую вариабельность дефектов в поле зрения, зависящих от специфической этиологии процесса.

Билатеральные темпоральные скотомы в поле зрения вызваны поражениями в области зрительного перекреста (хиазмы). Поражение хиазмы следует также исключать всякий раз при выявлении неопределенных дефектов в поле зрения.

После оценки остроты зрения, зрачковых реакций, периметрии, осмотра глазного дна выполняется дополнительное диагностическое обследование. Оно включает рентгенологическое исследование турецкого седла (для исключения его расширения или деструкции в результате роста аденомы гипофиза), компьютерную и магнитно-резонансную томографию, артериографию сонных артерий, а также эндокринологическое обследование.

4. Лечение. Зависит от основного заболевания. Возможно нейрохирургическое вмешательство или консервативное лечение, как, например, применение бромо-криптина при аденоме гипофиза.

5. Прогноз. Также зависит от основного заболевания. На фоне лечения основного заболевания функциональные нарушения зрения могут уменьшиться.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Ретрохиазмальные нарушения зрительного пути"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.1.2021