Клиника внутричерепной гипертензии. Неврологические проявления

Клиника внутричерепной гипертензии. Неврологические проявления

В тот момент, когда при вклинении в намет пролабирующая височная доля занимает цистерны СМЖ вокруг среднего мозга, нарушается гидравлическое сообщение между супратенториальным и интратенториальным пространством.

В этой ситуации возникает градиент между внутричерепным давлением (ВЧД) в субарахноидальном пространстве и боковых желудочках и давлением в большой цистерне и субарахноидальном пространстве поясничного отдела спинного мозга. Препараты, расширяющие сосуды головного мозга, увеличивают градиент, поскольку супратенториальное внутричерепное давление (ВЧД) повышается больше, чем инфратенториальное. Полагают, что увеличение транстенториального градиента давления усиливает вклинение мозга.

Fitch и Miller проводили эксперименты, в которых баллончик, помещенный в супратенториальное пространство, раздували до развития начальных стадий вклинения в намет и оценивали возникающее при этом расширение мозговых сосудов. При введении углекислого газа или галотана вклинение в намет возникало даже при постоянных размерах баллончика.
Клиническим аналогом подобной ситуации служит часто наблюдаемое внезапное ухудшение состояния больных с опухолью мозга ночью, когда под влиянием БДГ-сна и дыхательных нарушений, расширяются сосуды мозга.

Таким образом, становится ясно, что вклинение в намет вызывает градиент давления, однако неравное дополнительное повышение внутричерепного давления (ВЧД) усиливает вклинение. При наличии градиента состояние больных может ухудшиться не только с повышением супратенториального давления, но и со снижением инфратенториального.

Именно так и происходит при люмбальной пункции больных с объемными внутричерепными процессами с начавшимся вклинением. Удаление и последующее подтекание СМЖ через иункционное отверстие способствуют снижению инфратенториального давления, увеличивая существующий градиент, и акцентирует тенденцию к вклинению.

Применение инвазивных методов постоянного контроля за давлением оправдано только в том случае, если между внутричерепным давлением (ВЧД) и неврологическим состоянием больного существует определенная взаимозависимость. Именно подтверждение этой зависимости явилось тем ценным вкладом, который внес постоянный контроль за внутричерепное давление (ВЧД).

Оказалось, что больные с гидроцефалией и легкой формой внутричерепной гипертензии хорошо переносили повышение внутричерепное давление (ВЧД) до 50 мм рт. ст. и выше, при этом клинические проявления или признаки, перечисленные выше, отсутствовали. У больных с черепно-мозговой травмой неврологические нарушения появляются даже при незначительном повышении внутричерепного давления (ВЧД) от 10 до 25 мм рт. ст. Данные экспериментальных исследований значительно варьировали в зависимости от способа повышения внутричерепного давления (ВЧД).

Если внутричерепное давление (ВЧД) повышалось диффузно как, например, при искусственном введении СМЖ в субарахноидальное пространство, внутричерепная гипертензия сопровождалась нарушением электрической активности мозга только при начальных стадиях ишемии мозга, что обычно возникало при снижении перфузионного давления ниже 40 мм рт. ст..

Однако у большинства больных механизм внутричерепной гипертензии иной, и клиническая картина обычно осложняется смещением мозга, перифокальным отеком и, возможно, спазмом сосудов. При таких условиях ауторегуляция нарушается по крайней мере фокально; не удивительно, что небольшие изменения внутричерепного давления (ВЧД) вызывают локальную ишемию мозга и неблагоприятные неврологические сдвиги.

Классическая клиническая картина повышения внутричерепного давления (ВЧД) включает сильные головные боли (больше по утрам), сопровождающиеся рвотой, отеком диска зрительного нерва. Из всех этих клинических проявлений только отек диска зрительного нерва, по-видимому, непосредственно связан с повышением внутричерепного давления (ВЧД). Головная боль и рвота скорее обусловлены деформацией сосудов и структур ствола мозга.

Другие симптомы, характерные для повышения внутричерепного давления (ВЧД) (расширение зрачков, изменение артериального давления и нарушение спонтанного дыхания), также связаны с деформацией мозга или вернее с комплексным взаимодействием между повышением внутричерепного давления (ВЧД), смещением мозга и нарушением мозгового кровотока.

Самой драматичной иллюстрацией динамического взаимодействия этих процессов служат больные с опухолями мозга, у которых внезапно и катастрофически ухудшается неврологическое состояние с потерей сознания, расширением одного зрачка, повышением артериального давления и брадикардией (так называемый феномен Кушинга). Ранее считали, что внезапное ухудшение состояния обусловлено кровоизлиянием в опухоль. На самом деле признаки кровоизлияния у таких больных редко обнаруживаются во время операции.

Прогрессирующее течение процесса у этих больных скорее всего завершается естественной кульминацией событий в тот момент, когда возникает крутой подъем кривой, отражающей соотношение между давлением и объемом. Увеличение размеров поражения достигло той критической точки, когда компенсаторные механизмы исчерпаны, и краниоспинальная система встала перед лицом следующего удара в форме обструкции путей оттока СМЖ или расширения мозговых сосудов.

В отсутствие компенсаторных механизмов внутричерепного давления (ВЧД) резко повышается; градиент супра- и инфратенториального давления нарастает, возникает вклинение с деформацией ствола мозга и расширением артерий, обеспечивающих кровоснабжение. Этот внезапный последний удар представляет собой завершение процесса, который длится недели, месяцы и даже годы.

Основная цель постоянного измерения внутричерепного давления (ВЧД) и анализа соотношения давления, и объема состоит в том, чтобы выявить эти процессы на ранней стадии, провести лечение до вторичного поражения мозга вследствие ишемии. Поскольку «клинические признаки внутричерепной гипертензии» столь ненадежны в прогнозировании уровня внутричерепного давления (ВЧД), единственным способом определения давления является его измерение. Врач должен решить, настолько ли важна эта информация, чтобы оправдывать те меры, которые необходимы для ее получения. Представленным коротким обзором мы хотели показать, какую решающую роль может сыграть определение уровня давления.

- Вернуться в оглавление раздела "неврология"

Оглавление темы "Повышенное внутричерепное давление (ВЧД)":