С возрастом меняется вероятность различных причин боли. Растяжения, изменения осанки (сколиоз, кифоз), врожденные мальформации (например, спондилолистез и спондилез) и остеохондропатия (болезнь Шейермана) являются наиболее частыми причинами хронической боли в спине в детском и подростковом возрасте. Растяжения в пояснично-крестцовом отделе, дискогенные заболевания, ревматоидный спондилит, анкилозирующий спондилит и травма служат ведущими причинами боли в спине в молодом и среднем возрасте. Дегенеративная артропатия («артриты»), стенозирующий спондилез, остеопороз со спавшимися позвонками и метастазы опухолей чаще встречаются в пожилом возрасте.

Растяжение в пояснично-крестцовом отделе. В любом возрасте, особенно у физически активных людей, растяжение может вызвать сильные боли в нижнем отделе спины и мышечный спазм. Рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела обычно не дает существенной информации. Если нет парестезии, мышечной слабости, не связанной с болью, или изменений рефлексов, то нельзя выяснить, вызвана боль грыжей межпозвоночного диска или повреждением (растяжением) связок либо мышц. Постельный режим, наложение холодных и горячих компрессов, прием анальгетиков купируют боль через несколько дней. При определенных обстоятельствах для удобства пациента возможна госпитализация. Наличие одного или нескольких таких эпизодов в анамнезе часто отмечается у пациентов с поражением диска.

Спондилолистез. При данной патологии тело позвонка смещается вперед относительно нижележащего позвонка (обычно L5 относительно S1, реже — L4 относительно L5). Заболевание проявляется в детском или подростковом возрасте и поначалу не проявляется клинически. Позднее возникают боль в нижних отделах спины, ограничение подвижности, пальпируемая «ступенька» с одного остистого отростка на нижележащий, выраженный поясничный лордоз. В тяжелых случаях могут сдавливаться нижние поясничные корешки, что приводит к легкой слабости или чувствительным нарушениям в ногах, снижению ахилловых рефлексов, нарушению функции мочевого пузыря. Симптомы, как и при поясничном стенозе (см. ниже), усиливаются в положении стоя и при ходьбе.

Спондилолистез, возникающий в пожилом возрасте, обычно обусловлен травмой или дегенеративным заболеванием позвоночника. Он может быть основным составляющим поясничного стеноза. Лечение хирургическое, как при врожденной, так и при приобретенной форме.

Спондилолиз — термин, принятый для обозначения распространенного генетического дефекта межсуставных частей (участка соединения ножек и пластины) нижних поясничных позвонков. Дефект предрасполагает к переломам в этой области. Дефект иногда односторонний, но обычно двусторонний. При двусторонней патологии тело позвонка, ножки и верхние фасеточные суставы смещаются вперед, что приводит к спондилолистезу.

Грыжи межпозвоночных дисков. Травма (обычно при сгибании) или хроническое изнашивание фиброзного кольца и задних продольных связок позволяют мягкому студенистому ядру смещаться кзади и латерально в позвоночный канал и сдавливать корешок спинного мозга.

Вследствие имеющихся дегенеративных изменений травма не обязательно должна быть тяжелой, достаточно резкого поворота или выпрямления туловища из согнутого положения. Разрывы фиброзного кольца, как правило, локализуются на уровне L5—S1 и L4—L5, значительно реже — в верхних поясничных и нижних грудных отделах. Сравнительно часто они располагаются между С6-С7, С5-С6, С4-С5. Важно отметить, что само по себе выпячивание диска не служит причиной выраженных болей или корешковых симптомов.

Грыжа диска L4-L5, сдавливая корешок L5, приводит к появлению ишиаса с болью, иррадиирующей по латеральной поверхности бедра и икры и дорсальной поверхности ступни и первых трех пальцев. При грыже диска L5-S1 (сдавление корешка S1) боль ощущается в задней поверхности бедра и икры и латеральном крае ступни и в четвертом и пятом пальцах; ахиллов рефлекс снижен или отсутствует. Подъем выпрямленной ноги сопровождается натяжением корешков L5 и S1 с появлением симптома Ласега. При грыже диска L3-L4 боль распространяется на переднюю поверхность бедра и переднемедиальную область колена, коленный рефлекс снижен. Большая центральная грыжа диска может вызвать двусторонние симптомы со слабостью в ногах и параличом мочевого пузыря и толстой кишки (синдром конского хвоста). Варианты сдавления корешков при грыжах дисков представлены на рисунке.

Обычно боль и парестезии более выражены, чем слабость, хотя возможна выраженная слабость при сдавлении переднего корешка. Несмотря на некоторые сходные эффекты, повреждение S1 сопровождается слабостью сгибателей стопы, L5 — разгибателей стопы и большого пальца, L4 — мышц, поднимающих наружный край стопы, L3 — разгибателей колена, L2 — мышц, приводящих бедро, L1 — сгибателей бедра.

Постельный режим при сдавлении поясничных корешков обычно облегчает боль. При наличии крупного свободного фрагмента студенистого ядра (отделенного от диска) больной может чувствовать себя более комфортно в положении сидя или стоя, чем лежа. Результаты МРТ или КТ в сочетании с миелографией или без нее подтверждают диагноз и служат показанием для проведения гемиламинэктомии или удаления ткани диска. Если при обследовании обнаружена грыжа межпозвоночного диска, то обычно проводится консервативная терапия (в течение двух недель постельный режим и обезболивание) до рекомендации ламинэктомии. В последнее время необходимость постельного режима поставлена под сомнение, но клинический опыт показывает эффективность этого назначения. Временное облегчение могут принести эпидуральные инъекции кортикостероидов. Стойкий ишиас с признаками вовлечения корешка L5 или S1 требует хирургического вмешательства в девяти случаях из десяти. Большая центральная грыжа с симптомами сдавления конского хвоста требует немедленного проведения МРТ или миелографии и последующей операции.

Только небольшая часть пациентов с болями в нижних отделах спины имеют четкие симптомы сдавления корешков, при которых не помогает консервативная терапия и требуется хирургическая декомпрессия. Из группы оперированных приблизительно 10 % нуждаются в повторной операции, а 25 % продолжают страдать от боли в спине («синдром неудачной операции на позвоночнике»).

- Читать далее "Спондидез. Дегенеративная артропатия поясничного отдела позвоночника. Боль в шее, плече и руке."