При оценке этих болевых синдромов, представляющих преимущественно ортопедические проблемы, основная роль невролога заключается в установлении поражения спинного мозга и спинномозговых корешков. Но часто на невролога возлагается поиск причин и механизма развития боли, что требует знаний, выходящих за область неврологии.

Надкостница пояснично-крестцовых позвонков, соединяющие их связки, фасеточные суставы и мышцы, обеспечивающие движения в позвоночнике и поддержание различных поз, имеют болевые рецепторы. Боль может возникать непосредственно при повреждении этих структур и вследствие вторичного (защитного) мышечного спазма. Боль в нижние отделы спины также может иррадиировать от внепозвоночных структур (нижних органов брюшной полости и мочеполовой системы).

Некоторые заболевания спинного мозга, чаще всего грыжи (пролапсы) межпозвоночных дисков, стенозы позвоночного канала и спондилолистез, а также травмы и опухоли могут повреждать корешки спинного мозга и нервы. Боль может носить комбинированный характер вследствие как заболевания позвоночника, так и повреждения чувствительных корешков. Сегментарная боль в туловище из-за защитного спазма паравертебральных мышц и отраженная боль из отдаленных источников еще более усложняют определение локализации и причины заболевания.

1. Боль при поражении пояснично-крестцовых структур постоянная, ноющая (иногда острая), плохо локализуемая, но ощущаемая в области повреждения. Сильная боль сочетается с непроизвольным спазмом соответствующих паравертебральных мышц (защитный рефлекс).
Некоторые движения болезненны, и поэтому больной избегает каких-то определенных поз. Надавливание и постукивание в области пораженных сегментов также могут быть болезненными.

2. Боль вследствие рефлекторного мышечного спазма носит давящий, ноющий характер в напряженных мышцах, в которых при пальпации также можно выявить болезненные точки, маленькие узелки из сокращенных мышечных волокон.

3. Отраженная боль бывает двух типов. При первом типе боль из спины иррадиирует во внепозвоночные структуры (например, в ягодицу, пах и мышцы-сгибатели голени), а при втором — от внутренних органов (яичники, матка, поджелудочная железа, предстательная железа, почки, толстая кишка) в нижние отделы спины. Отраженная боль обычно носит диффузный и ноющий характер, но временами бывает более острой и поверхностной. Отраженная боль может быть такой же сильной, как и локальная боль, но она не изменяется при движениях в позвоночнике.

4. Радикулярная, или корешковая, боль более интенсивная, чем отраженная боль; для нее характерна иррадиация в проксимально-дистальном направлении по ходу корешка. Боль острая, «кинжальная», усиливается при движении, кашле, напряжении и обычно возникает на фоне ноющей боли.

Обследование при болях в спине.

Много сведений может дать простой осмотр спины, ягодиц и нижних конечностей в различных положениях больного. В положении стоя усиление изгиба позвоночника (грудного кифоза и поясничного лордоза), наличие горба (при переломе позвонков), ступенчатой деформации (при поясничном спондилолистезе), наклона таза (при боковой грыже диска) и провисания ягодичной складки (при поражении корешка S1) относятся к важным диагностическим симптомам.

Затем больного осматривают при ходьбе, в положении сидя и лежа на животе. Могут изменяться все естественные движения. Сгибание туловища при выпрямленных коленях может быть ограничено из-за боли и спазма, поясничный отдел может быть выпрямлен и неподвижен, видно напряжение крестцово-позвоночных мышц. При дегенеративных заболеваниях позвоночника выпрямление из согнутого положения замедлено, сопровождается различной степенью неприятных ощущений.

При одностороннем ишиасе часто наблюдается вынужденный наклон в «больную» сторону (иногда в противоположную), пораженная нога может быть слегка согнута в колене и бедре. Однако разгибание в поясничном отделе обычно не ограничено и безболезненно, как при обычном варианте грыжи дисков (L4—L5, L5—S1), так и при пояснично-крестцовом растяжении. Разгибание ограничено при переломе позвонков и воспалительных процессах в фасеточных суставах или других структурах. Также на стороне боли выясняют наличие атрофии мышц.

Из всех методов исследования наиболее важен подъем выпрямленной ноги. В случае грыжи диска у больного, лежащего на спине, подъем выпрямленной в колене ноги ограничен из-за боли и спазма мышц—сгибателей голени (симптом Ласега). Подъем другой выпрямленной ноги также может быть ограничен и сопровождаться болью в пораженной конечности.

Отведение и ротация бедра болезненны при заболеваниях тазобедренного сустава. Следующий этап — поиск болезненных областей спины. Обнаружение такой области, как показано на рисунке, позволяет предположить заболевание соответствующей структуры. Наконец, исследуются коленные и ахилловы рефлексы и чувствительность.

Выбор лабораторных методов зависит от причины боли в спине и предполагаемых заболеваний. Целесообразно исследовать полный клинический анализ крови и СОЭ, электрофорез сывороточных белков, иммуноглобулины, уровень кальция, калия, кислой и щелочной фосфатазы, наличие специфичного для простаты антигена (если предполагается метастатическое поражение костей при раке простаты) и ревматоидного фактора.

Кожный туберкулиновый тест и исследование на антитела к Brucella (в эндемичных областях) проводятся при подозрении на хронический инфекционный процесс. Важными дополнительными методами обследования являются: рентгенография позвоночника, сцинтиграфия костей, КТ с контрастированием, миелографией или без них, МРТ, а в случае дискогенной природы заболевания — ЭМГ, исследования проводимости нервов, соматосенсорные вызванные потенциалы. Миелография обычно используется только в случаях, когда по данным МРТ у пациента заподозрены разрыв диска, опухоль или стеноз позвоночного канала и планируется хирургическое лечение.

- Читать далее "Причины боли в нижних отделах спины. Этиология болей в спине."