а) Макроскопическая характеристика:

1. Синоатриальный (СА) узел:
• другое название — синусовый узел
• Скопление специализированных миоцитов (первичный водитель ритма), расположенных в правом предсердии
• Находится под эпикардом латеральнее устья верхней полой вены выше терминального гребня (вертикальный гребень на внутренней стенке правого предсердия, который отделяет синус полой вены от остальной части правого предсердия)
• Обнаруживается в месте слияния гладкостенной части «венозного синуса» и трабекулярной части правого предсердия
• Кровоснабжение через артерию синусового узла:
- Обычно отходит от правой коронарной артерии

2. Предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярный (АВ) узел):

• Специализированные проводящие миоциты внутри фиброзного кольца трехстворчатого клапана возле мембранозной части межжелудочковой перегородки

• Расположен под эндокардом в треугольнике Коха:
- Треугольник Коха — анатомическая область, ограниченная 3 вершинами [АВ-узел нужно искать в направлении переднего края треугольника, образованного продолжением клапана нижней полой вены (евстахиева клапана, или сухожилия Тобаго), основанием перегородочной створки трикуспидального клапана и устьем коронарного синуса]:
о Мембранозная часть межжелудочковой перегородки
о Верхняя стенка устья коронарного синуса
о Кольцо трехстворчатого клапана сразу под устьем коронарного синуса

• Кровоснабжение через артерию АВ-узла:
- Обычно отходит от задней нисходящей артерии

б) Микроскопическое строение:

1. СА-узел:
• Компактно расположенные миоциты многогранной формы, окруженные плотной коллагеновой тканью
• Саркоплазма и поперечная исчерченность менее выражены, чем у обычных миоцитов
• Артерия синусового узла проходит через синусовый узел
• Вблизи расположены вегетативные нервные волокна и ганглии

2. АВ-узел:
• Имеет вид компактной «луковицы» из более мелких миоцитов многогранной формы, сливающихся по направлению к пучку Гиса с более крупными миоцитами звездчатой или веретеновидной формы с вакуолизированной цитоплазмой
• Иногда встречаются мезотелиоподобные клетки и кистозные структуры
• Артерия предсердно-желудочкового узла проходит через АВ-узел
• АВ-узел окружен соединительной тканью, которая «изолирует» его от прилегающего миокарда
• Рядом расположены вегетативные нервы и лимфатические сосуды

3. Пучок Гиса и ножки пучка Гиса:
• Клетки более мелкие, чем миоциты миокарда, содержат более вакуолизированную цитоплазму
• Правая ножка пучка Гиса меньше и похожа на шнур
• Левая ножка пучка Гиса крупнее и выходит за левожелудочковую часть межжелудочковой перегородки

4. Клетка Пуркинье:
• Так называют клетки левой ножки пучка Гиса и дистальной части правой ножки пучка Гиса, поскольку они крупнее миоцитов миокарда и содержат более вакуолизированную цитоплазму
• Как и все клетки проводящей системы, клетки Пуркинье — это миоциты
• При электронной микроскопии видны миофибриллы
• Рядом расположены вегетативные нервы и лимфатические сосуды

3. Пучок Гиса и ножки пучка Гиса:
• Клетки более мелкие, чем миоциты миокарда, содержат более вакуолизированную цитоплазму
• Правая ножка пучка Гиса меньше и похожа на шнур
• Левая ножка пучка Гиса крупнее и выходит за левожелудочковую часть межжелудочковой перегородки

(Слева) Блокткани АВ-узла с мембранозной частью межжелудочковой перегородки (вид слева) и карманы двух створок аортального клапана .
(Справа) На серии поперечных срезов блока ткани АВ-узла видны фрагменты створок трехстворчатого клапана , мембранозная часть межжелудочковой перегородки и створки аортального клапана

(Слева) Переплетенные волокна плотного коллагена и мелкие миоциты составляют АВ-узел , расположенный в соединительной ткани фиброзного кольца и изолированный от миокарда предсердия и желудочка. Видна часть створки трехстворчатого клапана .
(Справа) Правая ножка пучка Гиса состоит из тонкого пучка миоцитов в виде шнура, выходящего из основного пучка Гиса . Из-за небольшого размера для хорошей визуализации узла обычно необходима серия срезов

(Слева) Левая ножка пучка Гиса больше и расширяется под эндокардом выносящего тракта левого желудочка. Специализированные миоциты меньше соседних нормальных миоцитов миокарда и иногда более вакуолизированы.
(Справа) При окраске трихромовым методом видна часть АВ-узла с артерией АВ-узла. Миоциты проводящей системы компактны, содержат вакуолизированную саркоплазму . В узле присутствует плотная коллагеновая соединительная ткань

4. Клетка Пуркинье:
• Так называют клетки левой ножки пучка Гиса и дистальной части правой ножки пучка Гиса, поскольку они крупнее миоцитов миокарда и содержат более вакуолизированную цитоплазму
• Как и все клетки проводящей системы, клетки Пуркинье — это миоциты
• При электронной микроскопии видны миофибриллы
• Отличия от нормальных кардиомиоцитов:
- Отсутствие системы Т-трубочек
- Изобилие клеток и межклеточных контактов

в) Особенности и варианты:

1. Возрастные изменения:
- С возрастом возможно увеличение соотношения в пользу плотного коллагена по отношению к миоцитам в синоатриальном узле

2. Ошибки и артефакты:
- В норме в эндокарде встречаются пучки гладких мышц, которые не следует путать с клетками Пуркинье или пучками проводящей системы сердца

- Читать "Артерии - нормальная гистология под микроскопом"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.9.2023