Введение трокаров при операции на тазе

Самым важным условием безошибочного введения трокара является безупречное знание анатомии передней брюшной стенки. Для безопасности процедуры чрезвычайно важно правильное положение больной на операционном столе. Больную укладывают в дорсальное литотомическое положение с опорами для ног. Опоры поддерживают голени и стопы, что позволяет поднять ноги на время влагалищного этапа операции.

Следует обратить особое внимание на то, чтобы голени не испытывали давления в точках соприкосновения с конструкциями опоры, а руки укладывают вдоль тела, фиксируют операционным бельем и подкладывают подушки под точки соприкосновения рук с операционным столом.

Гинекологическое обследование производят после вводного наркоза и катетеризации мочевого пузыря. На время лапароскопической операции в мочевой пузырь вводят катетер Фолея, в полость матки — маточный манипулятор. При бесплодии мы используем RUMI (Cooper Medical, Oklahoma City, Okla.) или манипулятор Коэна (Eder Instruments, Oak Creek, Wis.).

Эффективная инсуффляция двуокиси углерода в брюшную полость создает пространство между передней брюшной стенкой и органами живота, расположенными внутрибрюшинно, что необходимо для выполнения любой гинекологической лапароскопической процедуры. Для того чтобы наполнить полость брюшины двуокисью углерода, хирург должен обеспечить безопасный доступ в брюшную полость, который чаще всего осуществляют через переднюю брюшную стенку.

Есть, однако, и другие описанные в литературе точки доступа, включая трансвагинальный доступ через дугласово пространство или через дно матки — через листок, покрывающей его брюшины.

В этой статье будут описаны самые распространенные доступы в брюшную полость — в области пупка и в точке Палмера, расположенной в левом верхнем квадранте живота.

Кроме того, мы коснемся способов введения дополнительных трокаров.

а) Ориентиры для выбора точек введения трокара:

1. Пупок. Пупок — самое предпочтительное место для введения трокара по нескольким причинам: (1) в этом месте минимальны число и толщина слоев ткани, которые надо пройти, чтобы войти в брюшную полость (кожа и сращение фасциальных слоев, свободное от жировой клетчатки); (2) на срединной линии живота отсутствуют крупные кровеносные сосуды и нервы, а это означает, что нет риска их повреждения; (3) отверстие, проделанное в пупке, — идеальное место для введения камеры при большинстве гинекологических операций, учитывая центральное положение и необходимое расстояние от тазовых структур, за исключением фактов массивной опухоли в тазовой области или большого размера матки; и (4) этот доступ обеспечивает наилучший косметический результат.

Первый трокар или иглу Вереша в область пупка надо вводить очень осторожно, так как среднее расстояние между пупком и бифуркацией аорты (в положении лежа) для пациенток с нормальным весом 0,1-1,2 см, для пациенток с избыточным весом 0,7-1,5 см и для пациенток, страдающих ожирением, 1,2-1,5 см.

2. Точка в левом верхнем квадранте живота (точка Палмера). Точка Палмера расположена на 3 см ниже левого края реберной дуги на левой срединно-ключичной линии (рис. 1). Эту точку успешно используют для введения первого трокара, когда не рекомендуется его введение через пупок (см. ниже). Этот доступ имеет несколько противопоказаний, включая гепатомегалию и спленомегалию, которые делают использование точки Палмера рискованным.

Введение трокаров при операции на тазе
Рисунок 1. Точка Палмера находится на 3 см ниже края левой реберной дуги на левой срединно-ключичной линии

Введение первого трокара в точке Палмера допустимо только после декомпрессии желудка, ибо этот орган расположен ближе других к точке Палмера. Следующим по близости органом является печень (ее левая доля). Так как расстояние между этой точкой и аортой при перпендикулярном введении трокара составляет 11,3-11,5 и 16,6-16,8 см при введении трокара под углом 45° к коже, вводить трокар или иглу Вереша надо наклонно в каудальном направлении именно под таким углом.

3. Другие точки доступа. Другие точки доступа в брюшную полость находятся в девятом или десятом межреберьях слева, в гипогастрии, в задней стенке влагалища, откуда можно ввести трокар в дугласово пространство и матку (в брюшную полость трокар можно ввести через дно, покрытое брюшиной). В этих точках трокар вводят, когда оказываются неудачными попытки его введения в других точках. Тем не менее прибегать к эксплуатации этих мест приходится редко при адекватном использовании пупка или точки Палмера как мест доступа в брюшную полость.

б) Выбор подходящего места для введения трокара. Наиболее предпочтителен как место доступа в брюшную полость для введения трокара и инсуффляции двуокиси углерода пупок. Точку Палмера выбирают в следующих клинических ситуациях.
1. Срединная лапаротомия в анамнезе.
2. Пупочная грыжа или состояние после операции грыжесечения (особенно если в ходе операции была установлена синтетическая сетка).
3. Наличие данных, свидетельствующих о спайках в области пупка (выявленных в ходе предыдущей лапароскопии и лапаротомии, даже когда эти спайки были рассечены).
4. Имеется подозрение на множественные спайки в полости живота или таза, возникшие в результате прободного аппендицита, воспалительных заболеваний органов таза или эндометриоза III—IV стадии.
5. Наличие в анамнезе множества хирургических вмешательств на органах живота.
6. Если в анамнезе у больной был взят кожно-мышечный лоскут в области прямой мышцы живота (например, для пластики молочной железы).
7. На фоне беременности, когда дно матки находится на уровне или выше пупка.
8. При лапароскопической операции у пациенток с выраженным ожирением.
9. В случае неудачной попытки выполнить инсуффляцию из пупочного доступа.

Перед введением трокара имеет смысл выполнить ультразвуковое исследование брюшной полости для выявления кишки, припаянной к передней брюшной стенке в области пупка. Было предложено несколько методик выявления спаек, включая «тест на скольжение внутренних органов» и ультразвуковую визуализацию вводимого в полость живота физиологического раствора.

Важно понимать, что спайки могут располагаться рострально от верхнего края рубца после срединной лапаротомии. Мы пользуемся точкой Палмера для инсуффляции двуокиси углерода в брюшную полость, если расстояние от края рубца после срединной лапаротомии находится на расстоянии менее 2 см от пупка.

в) Основные принципы первичного доступа в брюшную полость. Как уже было сказано, первым условием правильного и безопасного введения трокара в брюшную полость является безусловное соблюдение всех предварительных этапов подготовки к лапароскопической гинекологической операции. Больную надо правильно уложить на операционный стол. В момент введения первого трокара больная должна находиться в положении на спине (но не в положении Тренделенбурга). В положении Тренделенбурга расстояние между пупком и магистральными сосудами уменьшается.

Для осуществления первичного доступа в брюшную полость необходимо использовать инструмент наименьшего диаметра — иглу Вереша или тонкий трокар (рис. 2). Трудности могут возникнуть при приподнимании передней брюшной стенки для введения первичного трокара. Можно с успехом воспользоваться зажимами для операционного белья, наложенными на уровне пупка. Зажимы надо наложить так, чтобы они захватывали фасцию, а не только подкожный жир.

Введение трокаров при операции на тазе
Рисунок 2. Введение иглы Вереша надо выполнять, приподняв переднюю стенку живота. Иглу следует вводить под углом 45° к коже строго по срединной линии

После инфильтрации места предполагаемого введения трокара раствором местного анестетика делают разрез, соответствующий диаметру трокара. Главное в этой ситуации — верное определение угла, под которым вводят первичный трокар. Для верного определения угла необходимо руководствоваться индексом массы тела больной (ИМТ). Если больная страдает патологическим ожирением, то трокар следует вводить в левом верхнем квадранте живота.

При отсутствии избыточного веса трокар вводят под углом 45°. При избыточном весе трокар для повышения безопасности вводят под углом 60°. В качестве альтернативы здесь можно прибегнуть к открытому способу введения трокара (по Хэссону) или ввести его в левом верхнем квадранте живота.

При введении трокара настоятельно рекомендуется приподнимание передней брюшной стенки. Для этого хирург самостоятельно или с помощью ассистента приподнимает переднюю брюшную стенку с любой стороны от разреза, чтобы увеличить расстояние между кожей передней брюшной стенки и крупными забрюшинными сосудами. Захватить переднюю брюшную стенку можно либо рукой, либо с помощью пары зажимов для операционного белья, наложенных с какой-либо стороны от разреза (рис. 2). Важно отметить, что приподнимание передней стенки живота для установления портов для дополнительных трокаров, как было показано, не приводит к снижению частоты повреждений внутренних органов и крупных кровеносных сосудов.

г) Способы доступа в брюшную полость. Для осуществления первичного доступа в брюшную полость описаны четыре способа: (1) введение прямого трокара, (2) введение оптического трокара (разновидность первого способа), (3) использование иглы Вереша, и (4) открытый доступ (по Хэссону). Эти четыре способа можно использовать как при доступе через пупок, так и в точке Палмера.

1. Введение прямого трокара. При выполнении этого способа хирург вводит первичный трокар в брюшную полость вслепую, не наполняя предварительно брюшную полость двуокисью углерода. Перед использованием трокара в выбранном месте (пупок или точка Палмера) делают разрез, соответствующий диаметру трокара. Трокар вводят ввинчивающими полукружными движениями под углом, соответствующим ИМТ больной (см. выше) (рис. 3).

Введение трокаров при операции на тазе
Рисунок 3. Техника введения первичного трокара предусматривает приподнимание передней стенки живота. Другой рукой по срединной линии вводят трокар под углом 45° к горизонтальной плоскости

Введение трокара в брюшную полость подтверждается визуально видеокамерой. После этого производят инсуффляцию двуокиси углерода в брюшную полость. Экстраперитонеальное нагнетание углекислого газа при этом методе случается реже, чем при использовании иглы Вереша, но может иметь место, так как хирург может принять подкожный жир за большой сальник.

2. Введение оптического трокара. Техника введения оптического трокара схожа с описанной выше техникой установления прямого. Однако в первом случае хирургическая бригада имеет возможность визуально наблюдать за прохождением всех слоев передней стенки живота. При этой технике экстраперитонеальная инсуффляция двуокиси углерода случается редко. Тем не менее несмотря на визуализацию процесса и на меньшее усилие, которое для этого требуется, нет никаких данных об уменьшении частоты повреждения кровеносных сосудов или органов брюшной полости в сравнении с введением трокара другими способами.

3. Использование иглы Вереша. Это приспособление представляет собой снабженную пружиной иглу, разработанную специально для осуществления доступа в брюшную полость при лапароскопии. Игла Вереша снабжена острым режущим концом, который извлекается из нее и заменяется тупым колпачком, после того как исчезает сопротивление введению иглу (то есть после прокалывания фасции и брюшины).

Игла Вереша соединена с инсуффлятором двуокиси углерода, устройством, позволяющим регистрировать давление в кончике иглы (интраперитонеальное давление Вереша). Для осуществления доступа хирург делает скальпелем разрез в соответствующей точке передней брюшной стенки и вводит в него иглу под нужным углом (см. выше): во время введения иглы хирург ощущает два «провала».

Описано несколько способов подтверждения нахождения кончика иглы в брюшной полости (например, определяют давление столба физиологического раствора в трубке, соединенной с иглой, или выполняют инъекцию физиологического раствора через иглу и оценивают давление, необходимое для этого). Самым надежным признаком правильного введения иглы является уровень давления у кончика игла, равный 10 мм рт. ст. или меньше, после окончания введения иглы. Дополнительные методы проверки не повышают безопасность и не дают новую полезную информацию и поэтому используются редко.

Движения иглой Вереша из стороны в сторону после ее введения ненадежный метод проверки правильности введения и потому выполнять их не следует. Этот маневр может привести к повреждению внутрибрюшинных структур и усугубить возможное повреждение сосудов или полых органов.

После верификации интраперитонеального положения иглы Вереша через иглу выполняют нагнетание двуокиси углерода в брюшную полость. Инсуффляцию выполняют до достижения адекватного пневмоперитонеума. Требуемый объем углекислого газа может варьировать, но обычно можно считать, что цель достигнута, если при перкуссии передней брюшной стенки над печенью выслушивается тимпанический звук. После этого иглу Вереша удаляют и по описанной выше методике вводят трокар. В конце процедуры правильность положения трокара подтверждают визуально видеокамерой.

4. Открытая техника (по Хэссону). Открытая методика операции предусматривает выполнение небольшого разреза (мини-лапартомии), с помощью которого осуществляют доступ в брюшную полость, куда вводят трокар Хэссона. Трокар Хэссона представляет собой тупоконечный трокар, снабженный коническим кожухом, который можно фиксировать на месте швами, а также соответствующей по диаметру канюлей.

На коже делают небольшой разрез, достаточный по размеру для диссекции тканей до фасции. Диссекцию подкожного жира выполняют ретракторами и ножницами Бови или Метценбаума до фасции. Далее ее рассекают по средней линии и накладывают на обе стороны разреза удерживающие швы. Брюшину захватывают двумя кровоостанавливающими зажимами и рассекают ножницами Метценбаума (предварительно удостоверившись, что не будет задета кишка).

Через разрез брюшины осторожно проводят кожух трокара Хэссона с тупоконечным обтуратором и фиксируют его на месте ранее наложенными на фасцию удерживающими швами (для создания герметичности в зоне контакта кожуха с фасцией) (рис. 4, 5). Производят инсуффляцию двуокиси углерода и через кожух вводят видеокамеру для осмотра брюшной полости. Для сближения краев фасциального разреза и предупреждения утечки газа из брюшной полости узлы, наложенные на фасцию, связывают и затягивают.

Введение трокаров при операции на тазе
Рисунок 4. Техника выполнения открытой лапароскопии. Кожу и жировую ткань тупо разделяют двумя небольшими S-образными ретракторами. Фасцию рассекают и на оба угла разреза накладывают удерживающие швы
Введение трокаров при операции на тазе
Рисунок 5. После рассечения брюшины осуществляют доступ в брюшную полость, куда вводят тупоконечный трокар. Трокар обвивают концами наложенных швов по ходу специальных желобков на его кожухе

д) Выбор техники доступа в брюшную полость. Все четыре способа доступа в брюшную полость при лапароскопических гинекологических операциях приемлемы, так как кокрейновское исследование, включающее в себя обзор 28 рандомизированных клинических испытаний, не выявило никаких преимуществ того или иного метода доступа в брюшную полость в отношении риска повреждения крупных сосудов или внутренних органов.

Метаанализ 7 рандомизированных клинических испытаний (п = 2940), в которых сравнивали исходы введения прямого трокара и иглы Вереша, позволил обнаружить статистически значимую разницу: при использовании иглы Вереша мелкие осложнения встречаются чаще. К таким осложнениям относят повреждения подкожных тканей и большого сальника, а также множественные введения (больше двух попыток) и невозможность выполнить процедуру. Серьезные осложнения встречались с равной частотой при использовании иглы Вереша и прямого трокара.

Каждый хирург должен быть знаком с различными способами доступа в брюшную полость, но при этом у каждого хирурга должен быть свой метод выбора. Имея большой опыт выполнения какой-то одной методики, хирург сможет лучше справляться с возникшими осложнениями, вовремя их распознавать, не говоря о том, что они будут реже случаться. Короче говоря, хирург должен пользоваться тем методом, каким он лучше всего владеет.

е) Осложнения. В целом, риск возникновения осложнений в ходе лапароскопических операций оценивают 8,9%, причем, как правило, это незначительные осложнения (например, серома). Тяжелые осложнения лапароскопии, например повреждения крупных сосудов или внутренних органов, встречаются редко, но заслуживают отдельного рассмотрения.

1. Повреждения сосудов. Частота повреждений крупных и магистральных сосудов при лапароскопии встречается с частотой 0,9‰. Многие лапароскопические инструменты сконструированы таким образом, чтобы снизить вероятность повреждения сосудов в ходе лапароскопических процедур. Правда, в литературе пока нет упоминания ни об одном инструменте, который позволял бы значительно снизить число осложнений на практике.

Тяжесть повреждения сосудов при лапароскопии зависит от диаметра и локализации повреждения, от конкретного поврежденного сосуда и типа инструмента, причинившего повреждение. Массивное кровотечение со снижением артериального давления и тахикардией на фоне гиповолемии возникает при повреждении крупных сосудов; в иных ситуациях повреждения проявляются образованием растущей забрюшинной гематомы, что может сопровождаться более стертой симптоматикой.

Учитывая, что такие осложнения представляют опасность для жизни больной, при их обнаружении нужно принимать экстренные меры. Необходимо одновременно выполнить три действия: (1) стабилизировать состояние больной, (2) тампонировать поврежденный сосуд, пытаясь прекратить излияние крови, и (3) немедленно вызвать сосудистого хирурга для ликвидации травмы крупного сосуда или его перевязки и наложения сосудистого шунта. Стабилизация состояния предусматривает внутривенное введение жидкостей и компонентов крови.

Для прекращения кровотечения надо выполнить экстренную срединную лапаротомию и непосредственно пережать поврежденный сосуд до прихода специалистов по сосудистой хирургии.

2. Повреждения внутренних органов. Повреждения внутренних органов в ходе лапароскопии случаются в 1,8‰ случаев. Как уже было сказано выше, риск повреждения кишечника одинаков при разных методах доступа в брюшную полость для выполнения лапароскопической операции.

Когда возникает подозрение на повреждение кишки, необходимо выполнить ревизию кишечника от связки Трейтца до сигмовидной кишки. Ревизию должен выполнить опытный специалист по абдоминальной хирургии. Если повреждение кишки стало очевидным в момент введения трокара, то его надо оставить на месте. Удалить его должен хирург, производящий ревизию брюшной полости. Преждевременное удаление трокара может привести к задержке в выявлении и устранении повреждения.

Метод лечения повреждения зависит от локализации, размеров и числа повреждений, а также от жизнеспособности окружающих тканей. Все повреждения внутренних органов должны быть немедленно определены и безотлагательно устранены. Иногда бывает достаточно лапароскопического наложения восьмиобразного шва на повреждение или консервативной тактики (при незначительных повреждениях), однако, возможно потребуется резекция кишки с наложением подвесной стомы в ходе открытой лапаротомии.

При использовании трокаров диаметром больше 8 мм возрастает риск послеоперационной пупочной грыжи. Достаточную видимость и освещение обеспечивают современные трокары диаметром 5 мм. Правда, при проведении роботических операций используют камеру диаметром 12 мм, что требует применения трокаров большего диаметра.

Больных с повышенным риском повреждения кишок (например, тех, у кого есть указания на спаечную болезнь) следует предупреждать о возможности повреждения кишечника в ходе лапароскопической операции и возможном возникновении необходимости в резекции поврежденной кишки. Больная до операции должна в этой связи подписать документ об информированном согласии на лапароскопию.

ж) Введение дополнительных трокаров. Для введения инструментов устанавливают дополнительные порты. Эти порты должны иметь по возможности минимальный диаметр. В основном их диаметр не превышает 5 мм. Вместе с тем для введения некоторых инструментов (морцеллятор) или при роботических операциях требуются порты большего диаметра. Введение всех дополнительных трокаров должно безусловно выполняться под прямым визуальным контролем.

Порты для введения дополнительных инструментов устанавливают в нижней части живота, но при выполнении роботических операций их приходится устанавливать и выше. Чаще всего используют точки от передней верхней ости подвздошной кости (ПВОПК) до пупка. Нередко трокар вводят в надлобковой области, но эргономически это место не вполне удачно при проведении длительных операций. При установлении трокара в надлобковой области надо соблюдать особую осторожность у больных с кесаревым сечением в анамнезе, так как у них мочевой пузырь может располагаться выше, чем обычно.

Дополнительные порты, таким образом, устанавливают, как правило, в нижнем квадранте. При этом необходимо иметь в виду возможность повреждения надчревных сосудов и таких нервов передней стенки живота, как подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный. Повреждения некоторых сосудов можно избежать, наблюдая их визуально. Важно помнить, что при трансиллюминации передней брюшной стенки глубокие сосуды не видны. Можно рассмотреть только поверхностные надчревные артерии.

Нервы локализованы в нижнем отделе передней стенки живота между наружным и внутренним листками апоневроза наружной косой мышцы живота ниже передней верхней ости подвздошной кости (ПВОПК). Поэтому трокары вводят в нижней части передней стенки живота латерально от прямой мышцы над ПВОПК (рис. 6). Если возникает потребность во введении еще одного трокара, то его вводят на уровне пупка латерально от прямой мышцы живота.

Введение трокаров при операции на тазе
Рисунок 6. Дополнительные трокары обычно вводят через нижнюю часть передней стенки живота латерально от прямой мышцы над передней верхней остью подвздошной кости (ПВОПК) (заштрихованные области)

Нижние надчревные сосуды визуализируют непосредственно во время лапароскопии медиальнее входа круглой связки в глубокое паховое кольцо. У тучных пациенток эти сосуды могут быть не видны, тогда следует натянуть круглые связки, что позволяет увидеть вход в кольцо пахового канала. Трокар вводят латерально от этой точки.

Несомненно, самым важным и ответственным этапом, а также залогом успешного проведения лапароскопической операции является удачное введение первичного трокара в брюшную полость. Для доступа в брюшную полость было разработано множество методик и инструментов. Проведенные исследования не позволяют отдать предпочтение какому-то одному методу или инструменту. Использование иглы Вереша чаще сопровождается мелкими осложнениями (повреждения предбрюшинных тканей и большого сальника) и неудачными попытками доступа в полость живота. Каждый хирург-гинеколог должен в совершенстве овладеть каким-либо одним методом первичного доступа в брюшную полость и пользоваться именно им.

- Читать далее "Диагностическая лапароскопия: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.3.2023

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.