Лапароскопическое удаление матки (гистерэктомия): техника операции, этапы

Лапароскопическая гистерэктомия (ЛГ) была введена в хирургическую практику около двадцати лет назад как альтернатива абдоминальной гистерэктомии. ЛГ является безопасной альтернативой абдоминальной гистерэктомии, если эта операция противопоказана влагалищным доступом. В проспективном сравнительном исследовании результатов ЛГ и абдоминальной гистерэктомии было показано, что ЛГ сопровождается меньшей послеоперационной болью, меньшей продолжительностью пребывания в стационаре и более быстрым возвращением к обычной деятельности и работе, чем при абдоминальной гистерэктомии.

Существует несколько классификаций лапароскопической гистерэктомии. Кардинальным этапом, отличающим лапароскопическую гистерэктомию от влагалищной гистерэктомии со вспомогательной лапароскопией, является лапароскопическое лигирование маточной артерии. На самом деле это деление является произвольным. На практике вмешательство продолжают лапароскопическим доступом до тех пор, пока хирург уверен, что сможет завершить ее влагалищным доступом.

Лигирование маточной артерии лапароскопически не свидетельствует об особой сложности случая и не требует чрезвычайно высокой квалификации хирурга. Очень часто это является предупреждением персоналу операционной о том, что стол должен быть готов для влагалищной гистерэктомии.

Мы не назначаем прием антибиотиков внутрь перед операцией и не готовим к операции кишечник. Непосредственно перед гистерэктомией больной вводят внутривенно однократно антибиотик, обычно цефалоспорин. На голени надевают пневматические компрессионные чулки. Если есть подозрение на растяжение желудка, то больной вводят орогастральный зонд. Под общей анестезией выполняют ручное исследование и вводят в мочевой пузырь катетер Фолея.

Есть два метода выполнения лапароскопической гистерэктомии — через несколько портов и через единственный порт. Один порт диаметром 5 мм вводят в околопупочной области, и по одному порту в оба нижних квадранта живота. Иногда четвртый трокар вводят на уровне пупка с латеральной стороны от прямой мышцы живота. Один из нижних портов или пупочный порт имеет диаметр 10 мм для проведения дополнительных инструментов, экстракции тканей или введения электрического устройства для морцелляции. Обычно мы используем одноразовое двухполюсное режущее устройство мощностью 50 Вт. Можно также применять гармонический скальпель.

Важен выбор маточного манипулятора. Полезным инструментом при тотальной лапароскопической гистерэктомии является устройство для кольпотомии Коха (CooperSurgical Inc., Trumbull, Conn.). Жесткий конус этого устройства, соответствующий по форме шейке матки, насаживают на маточный манипулятор. Этим конусом определяют границы сводов влагалища, подлежащих иссечению. Этот аппарат также снабжен баллоном, предупреждающим истечение углекислого газа через влагалище. В наборе надо предусмотреть вагинальные ретракторы и длинные инструменты. В конце операции выполняют цистоскопию.

Пузырь надо заполнить физиологическим раствором для выявления возможных повреждений. Для проверки целости мочеточников внутривенно вводят индигокармин.

Техника выполнения лапароскопической гистерэктомии: коагулируют и пересекают круглую связку (рис. 1). Матку оттягивают в противоположную сторону. Разрез от круглой связки продолжают в краниальном направлении до входа в забрюшинное пространство латеральнее яичниковых сосудов (рис. 2) и в каудальном направлении до расечения брюшины, покрывающей мочевой пузырь. Отмечают местоположение мочеточника. В брюшине проделывают отверстие (рис. 3). Яичниковые сосуды пережимают и коагулируют (рис. 4).

Брюшину мочевого пузыря мобилизуют книзу до влагалища (рис. 5, 6). Выделяют и коагулируют маточную артерию (рис. 7-9). То же самое повторяют на противоположной стороне. В данном случае применены пулевые щипцы в качестве манипулятора. В передний свод влагалища вводят тупфер и влагалище приподнимают кверху (рис. 10). Вокруг влагалища выполняют круговой разрез (рис. 11). Матку удаляют через влагалище, при необходимости с помощью морцеллятора (тоже через влагалище). После удаления матки углекислый газ может вытечь из влагалища. Если использовалось устройство Коха для кольпотомии, то с помощью баллона такую утечку можно предотвратить. Если нет, то влагалище туго тампонируют. Свод ушивают викрилом 0 иглой CT-1 (рис. 12). Накладывают, обычно три-четыре шва. Обычно, кроме того, выполняют кульдопластику по Макколлу.

Пациентку выписывают домой через 24 ч. Некоторые возвращаются на работу через неделю, но сроки выздоровления варьируют у разных больных.

Если была выполнена надшеечная гистерэктомия, то тело матки должно быть подвергнуто морцелляции (рис. 13). Устройство для морцелляции для проведения к операционному полю требует порта диаметром 10-12 мм. Культю шейки ушивают. Брюшину мочевого пузыря (хотя это необязательно) можно подшить сверху к культе шейки (рис. 14).

- Читать далее "Лапароскопическая гистерэктомия через единственный порт: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.3.2023