Анатомия таза с точки зрения лапароскопии

Лапароскопический вид полости таза и тазовых органов может быть непривычен для тазового хирурга, но универсальный принцип понимания взаимоотношений важных тазовых структур поможет решить эту проблему. Данная глава представляет собой обзор основных структур, с которыми гинекологу приходится иметь дело при выполнении лапароскопических вмешательств.

Понимание анатомии передней брюшной стенки — ключевой фактор для правильного введения трокаров при лапароскопии. Анатомия нижних надчревных сосудов и введение дополнительных гильз представлены в специальной главе.

Наружная подвздошная артерия имеет две ветви: нижнюю надчревную и глубокую огибающую подвздошную артерии. Нижняя надчревная артерия отходит от наружной подвздошной артерии на уровне паховой складки. Благодаря отсутствию фасции в этой области нижняя надчревная артерия хорошо видна медиальнее входа круглой связки в глубокое паховое кольцо, а затем медиальнее и спереди от брюшины по направлению к прямой мышце живота (рис. 1).

Она образует складку брюшины, так называемую боковую пупочную складку. Нижнюю надчревную артерию, как правило, сопровождают две вены (рис. 2).

Артерия идет вверх позади мышцы и кпереди от заднего листка влагалища прямой мышцы живота и анастомозирует с верхней надчревной артерией.

Во время введения трокара или зашивания ран передней брюшной стенки могут быть повреждены два нерва: подвздошноподчревный и подвздошно-паховый (рис. 3). Подвздошноподчревный нерв отходит от спинного мозга на уровне L1 и проходит сквозь мышцы живота; его передняя кожная ветвь проникает сквозь внутреннюю косую мышцу на 2 см медиальнее передней верхней подвздошной ости (ПВПО).

Затем нерв проходит между внутренним и наружным апоневрозами косой мышцы живота и пронизывает последний на уровне примерно 3 см выше поверхностного кольца пахового канала. Подвздошно-паховый нерв также отходит от спинного мозга на уровне L1 и пересекает внутренний апоневроз примерно на 2 см медиальнее ПВПО. Нерв проходит между наружным и внутренним апоневрозами и входит в паховый канал, а затем появляется из наружного пахового кольца.

Эти нервы обеспечивают чувствительность ипсилатеральной стороны лобка и большой половой губы; травма данных нервов может вызвать парестезию, а защемление — боль в зоне иннервации.

Введение дополнительных трокаров над ПВПО позволяет избежать ранения этих нервов. Бифуркация аорты находится примерно на уровне L4. У худых пациенток бифуркацию можно пропальпировать через пупок. Чем толще передняя брюшная стенка, тем каудальнее находится пупок по отношению к бифуркации аорты.

Как правило, трокар или иглу для пневмоперитонеума при введении направляют под углом 45°, чтобы избежать ранения аорты. Ниже аорты находится сосуд, который может быть поврежден при введении центрального трокара через пупок, — левая общая подвздошная вена (рис. 4, 5). Эта вена — самый нижний большой сосуд, расположенный по средней линии на уровне пятого поясничного позвонка. В этой области также находится пресакральный нерв, который на самом деле представляет собой, скорее, нервное плетение (верхнее подчревное сплетение), чем единый нерв (рис. 6).

Сплетение располагается забрюшинно кпереди от бифуркации аорты и левой общей подвздошной вены. Оно содержит преимущественно симпатические нервные волокна.

Знание анатомии боковых стенок таза имеет важнейшее значение для безопасности гинекологических операций. Гистерэктомия, удаление очагов эндометриоза и отделение спаянных с боковой стенкой таза придатков в той или иной степени требуют диссекции вокруг мочеточника. Топографическая анатомия мочеточников неразделима с анатомией сосудов боковой стенки таза. Панорамный обзор полости таза (см. рис. 4) позволяет легко идентифицировать правый мочеточник над тазовой дугой.

Мочеточник, расположенный забрюшинно, спускается в таз медиальнее поясничной мышцы и, будучи рыхло связанным с брюшиной, смещается вместе с ней при поднятии ее вверх. Мочеточник спускается в таз, располагаясь кпереди от наружной подвздошной или (иногда) общей подвздошной артерии (рис. 7). На этом уровне яичниковые сосуды располагаются вблизи мочеточника и перекрещивают его сверху, спускаясь к яичнику (рис. 8). Повреждение мочеточника на этом уровне может возникнуть при коагуляции яичниковых сосудов во время вмешательств на придатках. В тазу яичник находится кпереди от внутренней подвздошной артерии. С левой стороны мочеточник скрыт сигмовидной кишкой и ее брыжейкой.

В полости малого таза мочеточник окружен рыхлой соединительной тканью и располагается кпереди от внутренней подвздошной артерии или ее передней ветви. Латерально он прилежит к фасции внутренней запирательной мышцы. Мочеточник легко обнаружить, если выполнить разрез брюшины под яичниковыми сосудами. Как правило, он соединен с медиальной частью широкой связки (рис. 9). Мочеточник располагается медиальнее ветвей внутренней подвздошной артерии (маточной, нижней пузырной и пупочной артерий) (см. рис. 9, 10). На пути к матке маточная артерия лежит латеральнее мочеточника до точки перекреста с ним (рис. 11).

Знание анатомии стенки таза необходимо при выполнении операций по поводу пролапса и недержания мочи. Основные видимые структуры представлены на рис. 12: запирательные сосуды и нерв и связка Купера. Взаимоотношения запирательного нерва и ветвей внутренней подвздошной артерии становятся понятными при забрюшинном доступе, например при выполнении тазовой лимфаденэктомии (рис. 13). Запирательный нерв берет начало от спинного мозга на уровне L2-L4 и спускается в толще поясничной мышцы к тазовой дуге, где покидает мышцу и располагается латеральнее внутренней подвздошной артерии и ее ветвей (см. рис. 13). Далее он спускается по запирательной мышце, входит в запирательное отверстие, через которое попадает на бедро.

Запирательный нерв и сосуды нередко становятся видны во время диссекции мочевого пузыря и влагалища при вмешательствах по поводу несостоятельности тазового дна и недержания мочи (рис. 14, 15). Запирательные сосуды являются веточками передней ветви внутренней подвздошной артерии. В этой области также можно встретить анастомозирующие с запирательными сосудами веточки нижних надчревных сосудов (см. рис. 12). Запирательные сосуды лежат на внутренней запирательной мышце и проникают в запирательное отверстие. Во время операции Берча прошивают связку Купера (гребешковую).

Анастомозирующие ветви сосудов нередко лежат на этой связке и, следовательно, могут быть повреждены. Связка Купера — плотная фиброзная лента, которая крепится к гребню лонной кости (см. рис. 15). В жировой ткани латеральнее связки лежат наружные подвздошные сосуды, которые легко повредить при чрезмерно латеральном отклонении иглы при прошивании связки Купера.

- Читать далее "Введение трокаров при операции на тазе: техника, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.3.2023