Простая вульвэктомия: техника операции, этапы

Вульвэктомия в любом варианте непростая операция, так как ее результатом является утрата важной составляющей нормальной женской анатомии, наносящая значительный психологический урон самооценке индивидуума.

Эту операцию соответственно следует выполнять как «операцию отчаяния», если широкое иссечение, иссечение либо выпаривание лазером не могут быть выполнены или конечным результатом этих вмешательств станет та же вульвэктомия. Модификацией простой вульвэктомии считается вульвэктомия с удалением кожного слоя, которая представляет собой более поверхностное иссечение.

Целесообразность очень глубокой эксцизии необоснованна, так как средняя толщина вовлеченной в патологический процесс слизистой (в зонах оволосения) варьирует от 0,35 до 1,6 мм (средняя толщина 0,93 ± 0,37 мм). Глубина расположения придатков кожи варьирует от 0,43 до 3,6 мм (средняя глубина 1,53 ± 0,77 мм).

Таким образом, иссечение от 2 до 3 мм позволяет удалить более 95% вовлеченной кожи и ее придатков, что обеспечивает устранение заболевания. Эксцизия вульвы более чем на 5 мм может быть обоснована только инвазивной карциномой.

Пациентку помещают в положение литотомии (но не высокой литотомии) (рис. 1). После подготовки операционного поля зону, подлежащую иссечению, очерчивают маркером (рис. 2). Иссечение начинают от нижней границы лобка и продолжают до латеральной границы большой половой губы с захватом 3 мм периферического поля.

Достигнув нижней границы большой половой губы, иссечение продолжают (после пересечения промежности) на противоположной стороне. Разрез продолжают кверху вдоль латерального края большой половой губы до достижения «отправной точки» на лобке (рис. 3). Раствор вазопрессина в разведении 1:100 вводят вдоль краев разреза.

Затем разрез углубляют в подкожно-жировой слой на глубину примерно 4-5 мм (от поверхности) (рис. 4 А-В). Если клитор, малые половые губы и преддверие не вовлечены в патологический процесс, они должны быть сохранены. Дефект, обусловленный иссечением больших половых губ и промежности, устраняют с помощью расщепленного кожного лоскута с последующим наложением давящей повязки.

Если малые половые губы, преддверие и клитор поражены интраэпителиальной неоплазией, то эксцизия должна включать и эти структуры. Глубина разреза не должна выходить за пределы фасции Коллеса (рис. 5). Диссекцию выполняют сверху вниз и от периферии к центру (рис. 6-8 A). Тело клитора должно быть сохранено.

Если капюшон и головка клитора вовлечены в патологический процесс (карцинома in situ по данным биопсии), то головка, уздечка и футляр должны быть иссечены вместе с половыми губами. Ни в коем случае не следует обнажать тело клитора в целях симуляции головки! Гемостаз обеспечивается клеммированием и прошиванием с лигированием викрилом 3-0 (рис. 8 Б).

Следует избегать электрохирургической коагуляции и диссекции в этой области, так как они повышают риск некротизирующего фасциита. Диссекцию проводят до границ влагалища (рис. 9). Препарат удаляют (рис. 10).

Если устранение дефекта возможно без чрезмерного натяжения линии швов, то его выполняют именно таким образом, в противном случае следует использовать расщепленный лоскут, который нужно фиксировать медиально к краям влагалища, а латерально — к остаткам кожи вульвы и промежности (рис. 11 А-Д). Следует избегать смещения оси уретры.

Совершенно очевидно, что во время промежностного этапа вульвэктомии хирург должен выполнять диссекцию поверхностно по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода, мышцам промежности и леваторам. Экспозиция мышц указывает, что хирург выполнил диссекцию необоснованно глубоко.

К сожалению, эти раны не могут быть надлежащим образом перевязаны. После устранения дефекта путем наложения швов на область операции следует накладывать крем «Сильвадин» 3 раза в день, а после трансплантации расщепленного лоскута укрыть зону операции давящей повязкой из тонкой марли с ксероформом с последующей заменой ее стерильными марлевыми прокладками размером 10 х 10 см на 1 нед. (рис. 12).

Следует ввести катетер Фолея, так как самостоятельное мочеиспускание в послеоперационном периоде невозможно (рис. 13).

- Вернуться в оглавление раздела "Гинекология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.1.2023