Вестибулэктомия с радикальным иссечением бартолиновых желез при синдроме вульварного вестибулита (вульводинии): техника операции, этапы
Данная операция считается более сложной. Она начинается с контурного разреза, как при простой вестибулэктомии (рис. 7 А, Б). Зажим типа «москит» вводят параллельно наружной стенке влагалища, чтобы создать пространство на 2 см вглубь от преддверия влагалища (рис. 7 В).
Затем зажим перемещают на 1-1,5 см латеральнее, создавая аналогичное пространство в седалищно-прямокишечной ямке (рис. 7 Г). Эти два пространства значительно различаются. Над медиальным пространством находятся луковица преддверия и синусы влагалищной стенки.
Рисунок 1. А. Показана топографическая анатомия преддверия влагалища и бартолиновых желез. Также показаны взаимоотношения парауретральных протоков и уретры. Заслуживают внимания взаимоотношения ануса и задней части предверия влагалища и нижним отделом влагалища. Б. Показано глубокое иссечение преддверия влагалища (слева) и поверхностное иссечение (справа). Бульбокавернозные мышцы были удалены с левой стороны. Артериальное кровоснабжение данной области обеспечивается внутренней срамной артерией. Сосуды вступают в область промежности вместе со срамным нервом медиальнее седалищного бугра (то есть сзади и сбоку). В. Бульбокавернозные мышцы покрывают бартолиновы железы; латеральнее железы располагается жир большой половой губы и седалищно-прямокишечной ямки. Г. Преддверие влагалища женщины с синдромом вульварного вестибулита. Обратите внимание на эритему вокруг бартолинового протока и расширенные кровеносные сосуды
Рисунок 7. А. Малые половые губы фиксированны для растяжения и экспозиции входа во влагалище. Б. Бескровный разрез длиной 2 см выполняют непосредственно кнаружи от протоков бартолиновых желез. В. С помощью зажима типа «москит» производят расширение пространства между луковицей преддверия, бартолиновой железой и внутренним слоем стенки влагалища. Небольшое кровотечение из луковицы преддверия неизбежно. Г. Выполняют диссекцию второго пространства сквозь жир большой половой губы до седалищно-прямокишечной ямки, латеральнее луковицы преддверья и бартолиновой железы
Рисунок 8. Край луковично-пещеристой мышцы захвачен зажимом
Рисунок 9. А. Дольчатая бартолинова железа прилежит к луковично-пещеристой мышце. Б. Фрагмент рис. 9 A при увеличении. Стрелка указывает на луковично-пещеристую мышцу. В. Фрагмент рис. 9 Б при увеличении. Ясно видна дольчатая структура бартолиновой железы
Латеральное пространство содержит несколько мелких артерий и вен, а также жировую ткань. Идентифицируют луковично-пещеристую мышцу (рис. 8). Непосредственно ниже нее находится бартолинова железа (рис. 9). В условиях увеличения возможно дифференцировать дольки железы от окружающей мышечной, жировой и соединительной тканей (см. рис. 9 Б, В).
Железу изолируют спереди и сзади путем наложения зажимов типа «москит» (рис. 10). Железу иссекают. Все сосудистые ножки прошивают и лигируют викрилом 4-0. Операционное поле промывают и осуществляют контроль гемостаза (рис. 11 А, Б). Ямка, прежде заполненная железой, имеет глубину около 1-1,5 см от поверхности преддверия.
Рисунок 10. Железа отграничена двумя зажимами. Латеральный край разреза захвачен зажимом. Влагалище отведено зажимом Эллиса
Рисунок 11. А. Бартолинова железа иссечена из окружающих тканей ножницами Стивенса. Б. Железа отсечена от окружающих тканей справа. Сосудистые ножки будут прошиты и лигированы викрилом 4-0. Правая стенка влагалища отведена в каудальном направлении зажимом Эллиса
Рисунок 12. А. Нижняя часть влагалища, гимен и медиальная область преддверия иссечены острым скальпелем. Б. Иссечена латеральная область преддверия, не затрагивая большую половую губу
Рисунок 12. Окончание. В. Иссеченная ткань преддверия отправлена на гистологическое исследование в отдельном контейнере
Рисунок 13. Раны с обеих сторон зашиты, края слизистой оболочки влагалища фиксированы к коже вновь сформированного расширенного преддверия
Этот дефект зашивают отдельными швами викрилом. Пальцем, введенным в прямую кишку, хирург уточняет расположение последней по отношению к операционному полю, а также проверяет ее целостность. Затем удаляют кожу преддверия (рис. 12 А-В). Слизистую оболочку влагалища подтягивают, чтобы укрыть дефект, и фиксируют к окружающей коже промежности (рис. 13).
Цель операции — расширение входа во влагалище.
- Читать далее "Широкое иссечение интраэпителиальной неоплазии вульвы: техника операции, этапы"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.1.2023
