Пах и бедренный треугольник у женщин: анатомия, топография
Знание паховой анатомии имеет ключевое значение для выполнения вульвэктомии. Отток лимфы от вульвы происходит в поверхностные паховые лимфатические узлы, а также в бедренные и наружные подвздошные узлы.
В целях экспозиции этой области выполняют разрез непосредственно ниже и параллельно паховой складке (рис. 1 А). Второй разрез выполняют таким образом, чтобы он пересек первый на уровне передней верхней подвздошной ости, и продолжают его каудально в направлении верхушки бедренного треугольника. Проводят диссекцию намеченного лоскута в медиальном направлении (рис. 1 Б).
Область треугольника ограничена латерально портняжной мышцей, а медиально — гребенчатой и длинной приводящей мышцей (рис. 2 А). В жировой ткани над упомянутыми медиально расположенными мышцами проходит большой сосуд — подкожная вена (см. рис. 2 А). Вена проходит сквозь решетчатую фасцию, лежащую над овальной ямкой и бедренными сосудами, и впадает в бедренную вену под фасцией (рис. 2 Б).
Бедренная вена лежит в собственном плотном влагалище. От бедренных сосудов отходят или впадают несколько мелких вен и артерий:
(1) поверхностные огибающие подвздошные;
(2) поверхностные надчревные;
(3) поверхностные наружные срамные (рис. 2 Г).
Рисунок 1. А. Паховая область и бедренный треугольник расположены каудальнее паховой связки. Первый разрез в целях экспозиции данной области выполняют параллельно и ниже паховой связки (между двумя стрелками). Б. Второй разрез пересекает первый (см. рис. 1 А) на уровне передней верхней ости подвздошной кости и направлен к верхушке бедренного треугольника. Диссекцию выполняют в пределах подкожного слоя в медиальном направлении
Рисунок 2. А. Схематичное изображение бедренного треугольника. Медиально расположена тонкая мышца, рядом с ней — длинная приводящая мышца. Портняжная мышца образует латеральную сторону треугольника; позади нее находится прямая мышца бедра. Б. Подкожная вена выделена (ножницы находятся под веной) из окружающей жировой ткани на протяжении от ее медиального положения на бедре до паховой связки. В. Вид подкожной вены, проходящей сквозь решетчатую фасцию и вливающейся в бедренную вену (стрелка), при увеличении. Портняжная мышца (S) видна у латерального края бедренного треугольника. Г. Несколько мелких вен (поверхностная надчревная, поверхностная наружная срамная и поверхностная огибающая подвздошная) впадают в соединение бедренной и подкожной вен. Пупочная лента размещена вокруг портняжной мышцы. Палец хирурга находится на лонном бугорке (на медиальной стороне паховой связки)
Непосредственно медиальнее и слегка кзади находится бедренный канал, который представляет собой потенциальное пространство, расположенное медиальнее лонной кости (рис. 3 А). Этот канал может содержать самый нижний узел наружной подвздошной цепи — узел Клоке (рис. 3 Б, В). Непосредственно латеральнее бедренной вены (также в собственном фасциальном влагалище) лежит бедренная артерия, сопровождающая вену в каудальном нисходящем направлении (рис. 4 А, Б).
Наконец, наиболее латерально (так же в собственном фасциальном влагалище) находится бедренный нерв, который переходит на бедро в виде сети ветвящихся волокон (рис. 5 А, Б). Бедренный нерв подвержен травмам, связанным со специфическим расположением нижних конечностей при операциях на промежности (рис. 5 В).
Паховая связка перекрещивает нерв под прямым углом, причем в этом месте нерв расположен наиболее поверхностно. Таким образом, плотная паховая связка может оказывать значительное давление на подлежащий нерв, вплоть до развития паралича. Нерв также может быть поврежден в результате нахождения пациентки в положении литотомии при чрезмерном разгибании нижней конечности (высокая литотомия) в сочетании с отведением бедра (рис. 5 Г).
Этот тип травмы вследствие растяжения возникает в области, где запирательный нерв соединяется с поясничным сплетением, между бедренным нервом и пояснично-крестцовым стволом (рис. 5 Д). Запирательный нерв и относительно поверхностно расположенный бедренно-половой нерв более подвержены травмам вследствие отведения, чем бедренный нерв, который проходит в толще большой поясничной мышцы (см. рис. 5 Г).
Рисунок 3. A. Ножницами выполнена диссекция пространства медиальнее бедренной вены (бедренного канала). Б. Ножницы расположены латеральнее лонной кости и лакунарной связки под конечным отделом паховой связки и медиальнее бедренной вены. Ножницы находятся в бедренном канале. Этот канал является потенциальным пространством для формирования бедренной грыжи. В. Проведена диссекция выше паховой связки. Расположение паховой связки показано маленькими стрелками. Медиальная граница левой прямой мышцы живота (RA) видна в нижнем левом углу снимка. Зажим Кохера указывает на наружную подвздошную артерию непосредственно краниальнее точки, где она снизу перекрещивает паховую связку. Наружная подвздошная артерия расположена медиальнее артерии (большая темная стрелка). Нижний надчревный сосуд (IE) перекрещивается с бедренной веной и продолжает свой ход в краниальном и медиальном направлениях до достижения латеральной границы прямой мышцы. Синеватая ткань, на которой лежат эти структуры, — поперечная фасция (T). Белая стрелка указывает на место расположения нижнего наружного подвздошного узла (узла Клоке), который лежит в верхнем (краниальном) отделе бедренного канала
Рисунок 4. А. Концы ножниц располагаются непосредственно под бедренной артерией. Б. Зонд указывает на бедренную артерию. Этот сосуд лежит в собственном фасциальном влагалище и отделен от бедренной вены плотной соединительной тканью (фасцией) (стрелки)
Рисунок 5. А. Бедренный нерв находится латеральнее бедренной артерии. Концы ножниц лежат под ветвью бедренного нерва. Б. Лезвия ножниц разведены под бедренным нервом в месте его появления из-под паховой связки. Портняжная мышца лежит латеральнее нерва. Сдавление нерва паховой связкой при чрезмерном сгибании нижних конечностей может привести к параличу бедренного нерва. В. Вид бедренного треугольника при увеличении. Пинцет разведен под основным стволом бедренного нерва. Бранши пинцета лежат на портняжной мышце. Г. Абдоминальная диссекция демонстрирует ход бедренного нерва кверху. Передний отдел большой поясничной мышцы (P) отсечен. Изогнутые ножницы отводят медиальную часть большой поясничной мышцы книзу (P). Конец пинцета указывает на бедренный нерв (*), который находился в толще поясничной мышцы. Воронкотазовая связка (IP) и мочеточник (белая стрелка) перекрещиваются с общей подвздошной артерией. Наружная подвздошная артерия (большая черная стрелка) и наружная подвздошная вена (маленькая черная стрелка с белым контуром) находятся медиальнее отведенной мышцы. Д. Глубоко в тазу, над крестцом, бедренный и запирательный нервы соединяются с пояснично-крестцовым стволом. Ножницы находятся под нервами
Рисунок 6. А. Ножницы лежат на портняжной мышце. Палец хирурга показывает на место крепления мышцы у передней верхней подвздошной ости. Б. Видна верхняя часть портняжной мышцы (стрелка). Обратите внимание на мышцы передней брюшной стенки. В. Вид портняжной мышцы и передней верхней подвздошной ости при увеличении. Паховая связка иссечена
Рисунок 7. A. Зажим лежит на отсеченном верхнем крае лобка. Палец хирурга указывает на медиальную поверхность бедра и локализацию тонкой мышцы. Б. Медиальная диссекция бедра обнажает тонкую мышцу. Обратите внимание, что лезвия ножниц лежат на подкожной вене. AL — длинная приводящая мышца, S — трансплантированная портняжная мышца (отделенная от передней верхней подвздошной ости и фиксированная к паховой связке), B — ложе портняжной мышцы, стрелка — подкожная вена. В. Вид тонкой мышцы при увеличении. Мышца берет начало от нижнего края симфиза и лонной кости и соединяется с медиальной поверхностью большой берцовой кости. Длинная приводящая мышца (AL) лежит рядом с тонкой мышцей
Более латерально расположена портняжная мышца, которая вместе с паховой связкой берет начало от передней верхней ости подвздошной кости (рис. 6 А, Б). Представляется целесообразной транспозиция этой мышцы над обнаженными бедренными сосудами после радикальной вульвэктомии и паховой лимфаденэктомии (рис. 6 В).
Тонкая мышца бедра расположена по медиальной стороне бедренного треугольника (медиальнее и глубже подкожной вены). Эту мышцу можно использовать в качестве кожно-мышечного лоскута для трансплантации в области вульвы или влагалища (рис. 7 А-В).
Видео анатомии бедренного канала
- Читать далее "Простая вульвэктомия: техника операции, этапы"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.1.2023
