Влагалище: анатомия, топография

Влагалище — полый орган, который соединяет нижний отдел матки (шейку) с окружающей средой. Длина влагалища составляет 8-8,5 см от гимена до полюса переднего свода влагалища, 7-7,5 см до полюса бокового свода и 9-9,5 см до полюса заднего свода. Влагалище можно условно разделить на три отдела: верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Верхняя треть соединяется с шейкой матки (рис. 1).

Влагалище тесно связано с мочевым пузырем и уретрой (спереди) и прямой кишкой (сзади). В нижней трети влагалище имеет смежные стенки с прямой кишкой и уретрой. Нижняя треть влагалища также связана с вульвой на уровне преддверия влагалища (рис. 2 А). Нижнюю треть влагалища, уретру и прямую кишку/ анус следует рассматривать как единый комплекс взаимосвязанных и взаимозависимых структур, а не функционирующие независимо друг от друга анатомические единицы (рис. 2 Б, В). Если иссечь симфиз и отделить мочевой пузырь и уретру от передней стенки влагалища, станут видны и понятны важные взаимоотношения влагалища с соседними органами (рис. 2 Г-Е).

Гистологически стенка влагалища представлена слизистой оболочкой из многослойного плоского неороговевающего эпителия, подлежащей стромой из коллагена и соединительной ткани и мышечным слоем гладкомышечных волокон, смешанных с коллагеновыми. Эпителий имеет толщину 0,15-0,30 мм от поверхности до базальной мембраны. Толщина всей стенки влагалища у женщины в период менструации составляет 2-3 мм.

а) Нижняя треть. Кольцо гимена является границей между влагалищем и его преддверием (рис. 3 А, Б). Само влагалище не имеет желез, однако несколько структур, секретирующих слизь, находятся совсем рядом с ним: парауретральные железы и железы преддверия (рис. 4). Бартолинова железа (большая железа преддверия) прилежит к заднелатеральной стенке влагалища на расстоянии 15 мм от преддверия влагалища (рис. 5 А, Б). В точке 6 часов всего на 3-4 мм ниже влагалища находится прямая кишка, а в точке 12 часов на 2-3 мм выше влагалища — уретра (рис. 6 А, Б, 7 A).

Влагалище имеет обильное кровоснабжение, особенно в области переднебоковых и боковых стенок на протяжении от гимена до уретровезикального соединения (рис. 7 Б). Большие венозные и пещеристые синусы особенно часто встречаются на уровне луковицы преддверия влагалища, которая располагается на расстоянии 1,5 см вглубь от поверхности преддверия влагалища. Уретра спереди и по сторонам окружена пещеристой тканью, берущей начало у клитора и луковицы преддверия (рис. 8 А-Ж). При выполнении диссекции в этой области следует помнить о выраженной сосудистой сети, окружающей боковые и переднебоковые стенки влагалища, и использовать вазоконстрикторы.

б) Средняя треть. Средняя треть влагалища начинается непосредственно ниже уретропузырного соединения под нижней границей лонного сочленения на расстоянии 2,5-3,5 см от гимена. Леваторы наиболее тесно прилегают к боковым и задней стенкам влагалища на границе средней и нижней третей влагалища (рис. 7 В). Этот отдел влагалища, как и краниальная часть нижней трети, имеет наибольшую степень подвижности по сравнению с другими отделами.

в) Верхняя треть. Верхняя треть влагалища тесно связана с мочевым пузырем, хотя и не имеет с ним смежной стенки. Слой рыхлой ареолярной ткани позволяет достаточно легко отделить мочевой пузырь (см. рис. 2 Г-Е) и прямую кишку от верхнего отдела влагалища. Однако при продолжении диссекции в каудальном направлении фактическая общность стенок влагалища и мочевого пузыря и уретры исключает возможность диссекции в специальном межорганном пространстве. Влагалище заканчивается у шейки матки, которая делит купол влагалища на своды. Строма влагалищной стенки неотделима от кардинальных и крестцово-маточных связок (рис. 7 Г).

Между последними находится зона для бескровного входа в брюшную полость (между задним сводом влагалища и по-задиматочным пространством). Взаимоотношения между верхним отделом влагалища и мочевым пузырем, уретрой и шейкой требуют точнейшего знания анатомии позадилонного и позадиседалищного забрюшинных пространств. Многие гинекологи называют боковые отделы этих пространств паравагинальными, однако на самом деле они представляют собой околопузырные пространства. Передней границей позадилонного пространства является лонное сочленение и лонная кость, задней — тело мочевого пузыря.

Околопузырные пространства располагаются по обе стороны от мочевого пузыря и ограничены сверху лонной костью и внутренней запирательной мышцей, снизу — внутренней запирательной мышцей и седалищной костью. Леватор берет начало от нижнего края нижней ветви лонной кости и фасции внутренней запирательной мышцы и в виде воронки направляется книзу, к границе средней и нижней третей влагалища, а также к промежности и перианальной области. Анатомию этой области можно продемонстрировать только после удаления части лонной кости (рис. 9 А-Г).

Дискуссионным остается вопрос, какие структуры обеспечивают нормальное расположение влагалища и мочевого пузыря, уретры и прямой кишки. Можно выделить как «сольные», так и парные анатомические поддерживающие структуры (рис. 10 А-В). Мочеточники и основание мочевого пузыря находятся вблизи передней стенки верхнего отдела влагалища и переднебоковых сводов (рис. 11 А, Б). Влагалище спереди имеет смежные стенки с уретрой и мочевым пузырем, сзади — с прямой кишкой. На рис. 11 В показаны уретра (уретровезикальный комплекс) и мочевой пузырь после удаления лонной кости (рис. 11 В-Ж). Основную поддержку влагалища обеспечивают кардинальные связки, смежные стенки влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки и в меньшей степени — крестцово-маточные связки.

Купол влагалища (как и шейка, и основание мочевого пузыря) поддерживается главным образом глубокими отделами кардинальных связок (рис. 12 А-В). Между шейкой матки, верхним отделом влагалища и мочевым пузырем находится выраженный фасциальный слой серебристо-белого цвета. Это лонно-пузырно-шеечная фасция, которую также можно считать паравагинальной фасцией (рис. 13). Глубокие отделы кардинальных связок простираются в околопузырные пространства и тянутся к боковым стенкам таза, а именно, к внутренним запирательным мышцам, изгибаясь кзади по направлению к седалищной ости вдоль позадиседалищного пространства (рис. 14 А-Ж, 15 A-В).

Верхний отдел влагалища иннервируют волокна тазового сплетения, получающего волокна из подчревного сплетения, от пре-вертебральных ганглиев и крестцовых нервов. Нижний отдел влагалища иннервируется срамным нервом. Любопытно, что влагалище относительно нечувствительно к биопсии и прикосновениям (см. рис. 14 А). Кровоснабжение влагалища осуществляется из бассейнов нисходящей ветви маточной артерии, влагалищной и внутренней срамной артерий.

- Читать далее "Поддерживающие структуры передней и задней стенок влагалища: анатомия, топография"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.1.2023