Исследование позадиматочного пространства при влагалищной гистерэктомии: техника операции, этапы

При влагалищной гистерэктомии следует обязательно оценить состояние позадиматочного пространства (рис. 28, 29). Это исследование нередко выявляет реальное или потенциальное энтероцеле. Кроме того, при опущении матки и влагалища хирург должен решить, следует ли выполнить подвешивание купола влагалища или можно ограничиться облитерацией позадиматочного пространства путем кульдопластики, которая обеспечит достаточную поддержку и длину влагалища.

Целью кульдопластики по Макколлу является облитерация позадиматочного пространства путем сближения крестцово-маточных связок по средней линии. К тому же эта методика обеспечивает подтягивание влагалища вглубь, что несколько удлиняет протяженность его задней стенки.

Исследование позадиматочного пространства при влагалищной гистерэктомии

Рисунок 28. Пальпация позадиматочного пространства после удаления матки. Указательным пальцем, введенным в позадиматочное пространство, мобилизуют брюшину и верхний отдел задней стенки влагалища Исследование позадиматочного пространства при влагалищной гистерэктомии

Рисунок 29. Пальцевое исследование позадиматочного пространства и энтероцеле. Вставка: техника удаления избыточной ткани задней стенки влагалища и брюшины

Рисунок 30. Кульдопластика по Макколлу. Наложены два внутренних нерассасывающихся шва и один наружный шов длительного рассасывания Исследование позадиматочного пространства при влагалищной гистерэктомии

Рисунок 31. Наложено два наружных шва по Макколлу. Эти швы будут завязаны после зашивания культи влагалища Исследование позадиматочного пространства при влагалищной гистерэктомии

Рисунок 32. Избыточные ткани задней стенки влагалища и брюшины резецированы электрокаутером Бови Исследование позадиматочного пространства при влагалищной гистерэктомии

Рисунок 33. Два наружных шва по Макколлу, которые были наложены после резекции задней стенки влагалища Исследование позадиматочного пространства при влагалищной гистерэктомии

Рисунок 34. Незавязанные наружные швы по Макколлу после передней кольпорафии и зашивания культи влагалища

Кульдопластика по Макколлу подразумевает наложение 1-3 внутренних нерассасывающихся швов, захватывающих крестцово-маточные связки и брюшину между ними (рис. 30, 31). Для наложения этих швов сигмовидную кишку отводят указательным и средним пальцами левой руки книзу и вправо, а затем монофиламентной нитью глубоко прошивают левую крестцово-маточную связку.

Прошивают брюшину над сигмовидной кишкой и глубоко захватывают правую крестцовоматочную связку. Лигатуры берут на зажим и накладывают второй и третий швы (см. рис. 30, 31). Затем накладывают наружный шов по Макколлу нитью длительного рассасывания с захватом задней стенки влагалища и брюшины. Этот шов включает левую крестцово-маточную связку, брюшину над сигмовидной кишкой, правую крестцово-маточную связку и снова заднюю стенку влагалища (см. рис. 31).

Лигатуры фиксируют зажимом. Если позадиматочное пространство неглубокое и длина задней стенки влагалища умеренна, достаточно наложить один наружный шов по Макколлу (см. рис. 31). В зависимости от протяженности верхней части задней стенки влагалища можно наложить второй и даже третий наружный шов по Макколлу (рис. 32). Если протяженность задней стенки влагалища и площадь позадиматочного пространства избыточны, целесообразно иссечь некоторую часть влагалищной стенки и брюшины до уровня наложения внутренних швов по Макколлу (см. рис. 29, 33).

Рисунок 35. Верхний отдел задней стенки влагалища после завязывания швов по Макколлу Исследование позадиматочного пространства при влагалищной гистерэктомии

Рисунок 36. Техника кульдопластики по Макколлу:
A. Обеспечен доступ к позадиматочному пространству, идентифицирована левая крестцово-маточная связка.
Б. Первый наружный шов по Макколлу проведен со стороны влагалища сквозь брюшину позадиматочного пространства.
В. Затем лигатуру проводят сквозь левую крестцово-маточную связку.
Г. Лигатура проведена сквозь брюшину между связками, а затем сквозь правую крестцово-маточную связку и снова сквозь заднюю стенку культи влагалища Исследование позадиматочного пространства при влагалищной гистерэктомии

Рисунок 36. Д. Второй шов по Макколлу наложен аналогично первому, но дистальнее его. Здесь показаны два наружных шва по Макколлу до зашивания культи влагалища и завязывания швов.
Е. Культя влагалища зашита отдельными швами длительного рассасывания.
Ж. Швы по Макколлу завязаны. Обратите внимание на смещение купола влагалища в сторону крестцовой впадины Исследование позадиматочного пространства при влагалищной гистерэктомии

Рисунок 37. А. Наложение наружных и внутренних швов по Макколлу после удаления избыточной ткани задней стенки влагалища.
Б. Продольный разрез через верхний отдел влагалища и его культи до и после завязывания швов

Внутренние швы завязывают, а наружные не завязывают до зашивания культи влагалища (рис. 34). При необходимости выполнения передней кольпорафии ее проводят на этом этапе. После выполнения передней кольпорафии (или без нее) зашивают культю влагалища отдельными лигатурами длительного рассасывания 2-0 с захватом эпителия влагалища и подлежащей фасции. Затем завязывают наружные швы по Макколлу (рис. 35-37).

Эти швы прикрепляют заднюю стенку влагалища к крестцово-маточным связкам, а также облитерируют позадиматочное пространство и обеспечивают поддержку культи влагалища. После выполнения кульдопластики по Макколлу рекомендуется выполнить цистоскопию для проверки проходимости мочеточников.

- Читать далее "Сложная влагалищная гистерэктомия: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.1.2023

Оглавление темы "Операции на шейке матки и влагалище.":