Поддерживающие структуры передней и задней стенок влагалища: анатомия, топография

Связочный аппарат из соединительной ткани стабилизирует влагалище на различных уровнях (рис. 1). Уровень I представлен комплексом крестцово-маточных и кардинальных связок и поддерживающих структур и расположен наиболее краниально. На уровне II поддержка обеспечивается внутренними и задними паравагинальными связками на всем протяжении влагалища.

III уровень обеспечивает поддержку самому нижнему и дистальному отделу влагалища, а также промежности. Структуры каждого уровня играют значительную роль в обеспечении поддержки тазовых органов.

Для того чтобы безопасно выполнить операцию в области тазового дна, хирург должен иметь трехмерное представление об анатомии данной области. Это означает знание хода нервов и кровеносных сосудов, а также взаимоотношений различных структур, которые обеспечивают поддержку тазовых органов.

На рис. 2 представлен таз в разрезе, демонстрирующем взаимоотношения различных сосудов с влагалищем, тазовыми органами, мочеточником и комплексом копчиково-крестцово-остистых связок. На рис. 3 показан вид поддерживащих структур передней стенки влагалища со стороны позадилонного пространства.

Обратите внимание на область белого цвета, обозначенную как внутренняя поверхность стенки влагалища. У женщин, у которых передняя стенка влагалища имеет хорошую поддержку, она латерально крепится к фасции сухожильной дуги таза (обозначенной белой линией) и проксимально — к шейке матки и манжетке влагалища. Обязательно четкое знание анатомии всех структур в данной области, так как многие операции, направленные на устранение недержания мочи и пролапса, включают проведение игл и трокаров через внутреннюю поверхность бедра. На рис. 4 показана анатомия данной области по отношению к позадилонному отделу влагалища.

После анатомического обзора отделов влагалища следует рассмотреть хирургическую топографию этого органа с позиций рутинных пластических операций. При диссекции задней стенки влагалища от передней стенки прямой кишки, которую приходится выполнять, в частности, при задней кольпорафии и перинеорафии, следует помнить, что влагалище и прямая кишка очень тесно связаны на уровне нижней трети влагалища и не имеют между собой четкого разделительного слоя на протяжении 3-4 см от задней спайки.

На рис. 5 показана трупная диссекция задней стенки влагалища, где можно увидеть верхний край этой плотной соединительной ткани, выше которого начинается средняя треть влагалища и разделительный слой между стенками влагалища и прямой кишки. На этом рисунке такая зона обозначена как «высокое ректоцеле».

При продолжении диссекции выше нижней трети влагалища естественный хирургический слой создается достаточно легко и диссекция может быть выполнена тупым путем вплоть до дугласова пространства. Во время выполнения операции по коррекции задней части тазового дна диссекция обычно достигает уровня, показанного на рис. 52-5, для того чтобы адекватно оценить степень ректоцеле и выявить заднее ректоцеле.

Передняя и задняя стенки влагалища имеют схожие характеристики (рис. 6). Стенка влагалища в дистальной трети тесно связана с уретрой. По мере продолжения диссекции проксимально во влагалище от 3 до 4 см достигается слой, который позволяет легко отделить стенку влагалища от мочевого пузыря (рис 7). Как и в задней стенке влагалища, мышечный и адвентициальный слои влагалища становятся тоньше и менее выраженными ближе к середине влагалища и шейке матки.

Латерально можно заметить тесное соединение адвентициальных и фибриальных слоев с сухожильной дугой фасции таза (рис 8). В основном поддержку влагалища обеспечивают коллагеновые и эластичные волокна, которые находятся в адвентициальном и фибромышечном слоях стенок влагалища. Эти соединительнотканные структуры латерально прикреплены к фасции, покрывающей леваторы заднего прохода, и апикально к комплексу крестцово-маточных и кардинальных связок. Нарушение целостности леваторов или эластиновой коллагеновой сети в адвентициальном и фибромышечном слоях стенок влагалища предрасполагает к анатомическим дефектам, которые могут вызвать нарушения функций органов.

На рис. 9 показано латеральное прикрепление влагалища (вид позадилонного пространства). Обратите внимание, что концы ножниц проходят сквозь крепление мышечного слоя влагалища к сухожильной дуге фасции таза. На рис. 10 показан полный разрыв структур, обеспечивающий латеральную поддержку влагалища (вид со стороны влагалища). В норме эти структуры должны достигать уровня сухожильной дуги, которая соединяется с седалищной остью, формируя влагалищные своды с обеих сторон (рис. 11). Макроскопически поддержка передней стенки влагалища выглядит как трапециевидное тело (рис. 12 и 13), которое состоит из латерального крепления к сухожильной дуге фасции таза, поперечного крепления к сводам влагалища или к шейке матки и плотного срединного соединительнотканного тяжа.

- Читать далее "Простая влагалищная гистерэктомия: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.1.2023