Простая влагалищная гистерэктомия: техника операции, этапы

При наличии показаний к гистерэктомии следует выбрать оптимальный доступ для этого вмешательства. Гистерэктомию можно выполнить влагалищным, абдоминальным, лапароскопическим доступом или с лапароскопической ассистенцией. Выбор влагалищного доступа определяется рядом факторов, в том числе опытом хирурга, размером и подвижностью матки, состоянием тазового дна, характером патологического процесса (доброкачественный или злокачественный).

В целом влагалищная гистерэктомия отличается от абдоминальной гистерэктомии и лапароскопически ассистируемой гистерэктомии меньшей частотой осложнений и более быстрой реабилитацией. В отличие от абдоминального вмешательства выполнение влагалищной гистерэктомии может быть ограничено размерами и степенью подвижности матки, а также емкостью и эластичностью влагалища. Эти ограничения в известной степени относительны, так как большая матка может быть уменьшена в размерах путем морцелляции, а узкое влагалище расширено путем эпизиотомии.

Влагалищная гистерэктомия начинается с правильного расположения пациентки (как для дорсальной литотомии — с согнутыми в тазобедренных суставах и разведенными бедрами (рис. 1), закрепленными в стременах). Следует избегать избыточного разведения и сгибания бедер, которое может привести к травме нервов. Боковые поверхности голеней должны быть свободны от стремян во избежание компрессии перонеального нерва. Ягодицы пациентки должны находиться немного за границей операционного стола, что позволит ввести зеркало в задний свод влагалища.

Мочевой пузырь следует опорожнить катетером, область влагалища обработать антисептическим раствором. В условиях анестезии выполняют влагалищное исследование, чтобы оценить степень опущения матки и емкость влагалища.

Хирургическая техника:

1. Заднюю стенку влагалища отводят книзу зеркалом, переднюю — поднимают кверху ретрактором Дивера или Хейни. Шейку захватывают двузубыми щипцами и низводят. В парацервикальные области (при отсутствии противопоказаний в виде гипертонической болезни или ишемической болезни сердца) можно ввести вазоконстриктор — вазопрессин (питрессин), фенилэфрин (неосинефрин) или эпинефрин. Автор предпочитает использовать специально приготовленный 1% или 2% раствор лидокаина с эпинефрином в соотношении 1:200 000.

Использование уже готового раствора исключает необходимость приготовления его в операционной и обеспечивает упреждающее анальгетическое воздействие в зоне операции. Хирург должен помнить, что максимальное количество лидокаина с эпинефрином не должно превышать 7 мг/кг (или 500 мг) для здорового взрослого. Общая доза для гистерэктомии обычно составляет 5-10 мл раствора. В случае противопоказаний к введению вазопрессоров с целью гидропрепаровки тканей можно использовать физиологический раствор.

Выполняют разрез слизистой влагалища скальпелем или электрохирургическим инструментом (рис. 2).

Место и глубина этого разреза имеют огромное значение, так как он обеспечивает доступ к плоскостям диссекции, идущим к переднематочному и позадиматочному пространствам. Оптимальное место для первичного разреза — граница мочевого пузыря, которая имеет вид складки при смещении шейки матки вглубь влагалища. При невозможности идентифицировать эту границу разрез лучше выполнить ниже, а не выше ее предполагаемой локализации во избежание ранения мочевого пузыря. Разрез выполняют циркулярно (рис. 3).

Тракциями за шейку книзу и контрнатяжением, создаваемым зеркалами, определяют должную глубину разреза (рис. 4), которая должна достигать стромы шейки матки. Затем ткани влагалища можно легко отделить от подлежащих тканей шейки (рис. 5, 6).

2. Влагалище мобилизуют как спереди, так и сзади. Диссекция тупым путем вдоль задней стенки влагалища приведет к брюшине позадиматочного пространства, которую вскрывают острым путем (рис. 7, 8), затем позадиматочное пространство исследуют, чтобы убедиться в отсутствии спаечного процесса или какой-либо другой патологии. Ретрактор Хейни или зеркало Ауварда вводят в позадиматочное пространство.

3. Шейку матки вытягивают наружу и отводят в сторону. В позадиматочное пространство вводят одну браншу зажима Хейни и клеммируют крестцово-маточную связку (рис. 9). Концы зажима располагают как можно ближе к шейке, чтобы параметрий, вошедший в зажим, располагался параллельно линии между передним и задним разрезами влагалища (рис. 10). После этого зажим Хейни поворачивают в горизонтальном направлении. Эту хирургическую ножку отсекают мощными ножницами или скальпелем.

Автор предпочитает прошить ее фиксирующим швом рассасывающейся лигатурой, например викрилом или дексоном 0 на мощной игле, и перевязать (рис. 11). Иногда наблюдается кровотечение из рассеченной задней стенки влагалища, которое можно остановить каутеризацией или наложением «замкового» шва. Первый вкол иглы должен пройти сквозь верхнюю часть связки несколько ниже конца зажима Хейни, повторно иглу вкалывают в среднюю часть связки. Лигатуры культей связок не срезают, поскольку они понадобятся для идентификации связок. Автор предпочитает попарно клеммировать связки и сосуды с обеих сторон, вместо того чтобы сначала клеммировать и пересечь все хирургические ножки с одной стороны, а затем — с другой.

Такая техника будет способствовать равномерному увеличению подвижности матки и улучшению обзора. Диссекцией острым путем отделяют мочевой пузырь от шейки матки. Для этого следует использовать ножницы Мэйо или Метценбаума, в особенности у пациенток с предшествовавшим кесаревым сечением. Концы ножниц должны находиться вблизи матки до тех пор, пока мочевой пузырь не будет мобилизирован от матки и не будет выполнен вход в пузырно-маточное пространство, до нижней границы брюшины переднематочного пространства (рис. 12, 13). Не следует поспешно входить в переднематочное пространство — это может привести к ранению мочевого пузыря. После мобилизации мочевого пузыря (рис. 14) клеммируют кардинальные связки с обеих сторон (рис. 15) и прошивают их аналогично крестцово-маточным связкам, но с захватом культей последних в целях облитерации пространства между ними для уменьшения риска кровотечения или разрыва тканей.

4. После пересечения кардинальных связок в пузырно-маточное пространство вводят ретрактор, чтобы защитить мочевой пузырь, отводя его кверху от матки (рис. 16). В этот момент переднематочное пространство можно вскрыть, если к нему имеется доступ (см. рис. 16-18). Следующий зажим, которым захватывают маточные сосуды, должен захватить и брюшину переднематочного и позадиматочного пространств (рис. 19). Эти зажимы следует накладывать перпендикулярно продольной оси шейки матки, причем их концы необходимо располагать как можно ближе к шейке, буквально «соскальзывая» с нее в процессе закрывания, чтобы латеральное смещение зажима не привело к кровотечению или повреждению мочеточников.

Автор рекомендует при прошивании связок и сосудистых ножек захватывать в шов и культю ранее прошитой связки или хирургической ножки, что позволит сократить пространство между ножками и риск кровотечения из тканей между ними (рис. 20). Следует соблюдать осторожность, чтобы не прошить сосуд, так как это может привести к образованию забрюшинной гематомы.

5. Тело матки выводят через передний или задний свод влагалища (рис. 21). Дно матки захватывают щипцами и низводят во влагалище. Под собственную связку яичника вводят указательный палец; ее клеммируют вблизи матки. Последними клеммируют маточную трубу, круглую связку и собственную связку яичника. Этот этап можно выполнить одним зажимом, но обычно один зажим накладывают снизу и еще один — сверху (рис. 22). Пальцем, введенным под эти структуры, хирург контролирует правильность наложения зажимов и обеспечивает защиту от попадания в него «посторонних» тканей (см. рис. 21-23). После пересечения хирургических ножек придатков матку отправляют на гистологическое исследование.

Пересеченные ножки лигируют дважды. Если клеммирование выполняют одним зажимом, то сначала накладывают простую лигатуру, а затем ножку прошивают. Если используют два зажима, то структуры, захваченные ими, лигируют отдельно, а прошивают вместе восьмиобразным швом. Лигатуры не срезают, культи осматривают на предмет адекватности гемостаза (рис. 24). Поскольку все ножки были подшиты к предыдущей, не должно остаться мертвых пространств или разрывов культи ранее пересеченной ножки (рис. 25).

- Читать далее "Влагалищная сальпингоофорэктомия при влагалищной гистерэктомии: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.1.2023