Цервикальный серкляж по Широдкару и Макдоналду при истмико-цервикальной недостаточности: техника операции, этапы

Несостоятельность шейки матки (истмико-цервикальная недостаточность) — состояние, характеризующееся безболезненным расширением и укорочением шейки матки во втором или в начале третьего триместра беременности (рис. 1), вследствие которого происходит пролабирование плодных оболочек в цервикальный канал, а затем экспульсия плода с разрывом оболочек или без него (рис. 2).

Диагноз цервикальной недостаточности ставят на основании акушерского анамнеза, указывающего на невынашивание одной или более беременностей.

После установления предварительного диагноза врач должен принять решение о целесообразности наложения швов на шейку. Большинство процедур серкляжа выполняют влагалищным доступом; техника абдоминального серкляжа изложена в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

Цель операции Широдкара — сужение шейки матки и удлинение цервикального канала. Ключевым моментом этого вмешательства является наложение нерассасывающегося шва на уровне или выше внутреннего зева. При необходимости удлинения цервикального канала в шов включают истмический сегмент матки. Это устранит эффект воронки, в которую попадают плодные оболочки, и удлинит канал на 1-2 см.

Следует отсепарировать влагалище от шейки и отвести его кверху и кпереди, чтобы не повредить терминальные отделы мочеточников (в области пузырно-мочеточникового соединения). Как было отмечено в разделе 8 части 2, мочеточники пересекают передний и переднебоковые своды влагалища перед входом в основание мочевого пузыря (пузырный треугольник).

Шейку матки обнажают путем введения зеркала Ауварда в задний свод влагалища. В боковые своды вводят маленькие зеркала Дивера, а в передний свод — маленькое зеркало Ричардсона. На шейку матки в точках 3 и 9 часов накладывают тракционные восьмиобразные швы викрилом 0 (рис. 3 А). Эти швы не следует накладывать глубоко у боковых сводов влагалища, где они могут травмировать мочеточники.

Затем в переднюю и заднюю губу шейки вводят 10-20 мл физиологического раствора в целях создания пространства для диссекции. На границе с влагалищем делают разрезы длиной 2 см и отделяют влагалище от шейки, затем между ними вводят зеркала (рис. 3 Б, В).

Мерсиленовую ленту с иглами на обоих концах вводят в передний разрез на уровне или выше внутреннего зева. Иглы проводят между влагалищем и шейкой с обеих сторон и выводят через задний разрез (рис. 3 Г). Ленту завязывают, не сдавливая шейку слишком сильно, а также стараясь, чтобы лента не врезалась в шейку.

Для предотвращения этих осложнений в цервикальный канал предварительно вводят металлический или плотный резиновый катетер (рис. 3 Д). Во избежание смещения ленту фиксируют к шейке спереди и сзади проленом 3-0. Слизистую оболочку над лентой зашивают простыми отдельными швами викрилом 2-0 (рис. 3 Е).

Техника серкляжа по Макдоналду изначально состояла в наложении шва плетеным шелком №4, начиная с точки 12 часов на границе влагалищного и шеечного эпителия и далее циркулярно по часовой стрелке или против нее с возвращением в точку 12 часов (рис. 4 А, Б). Шов завязывают при введенном в цервикальный канал мизинце или указательном пальце хирурга (рис. 4 В).

Макдоналд считал, что наружная граница между шейкой матки и влагалищем соответствует проекции внутреннего зева, но на самом деле последний располагается выше этой границы (см. рис. 4 В, вставка). Наложение швов, охватывающих внутренний зев, подразумевает прошивание передней стенки влагалища, что может привести к ранению мочеточников или мочевого пузыря. В настоящее время для выполнения этой методики серкляжа используют шовный материал пролен или мерсилен № 2.

- Читать далее "Операция удаления культи шейки матки: техника, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.1.2023