Операция удаления культи шейки матки: техника, этапы

В результате субтотальной гистерэктомии остается культя шейки матки (рис. 1). В большинстве случаев субтотальный объем гистерэктомии обусловлен сложностью клинической ситуации, когда необходимо быстро завершить операцию в интересах здоровья пациентки (например, при осложненной беременности или родах).

Однако хирург может принять решение о выполнении и плановой субтотальной гистерэктомии лапароскопическим доступом, которая технически более проста, чем тотальная гистерэктомия, и сопровождается меньшим количеством осложнений. Показания к удалению культи шейки матки разнообразны, но чаще они обусловлены ее опущением или выпадением. После удаления культи следует устранить все дефекты тазового дна.

Культю шейки матки удаляют в соответствии с техникой влагалищной гистерэктомии, только брюшную полость не вскрывают. Культю шейки матки захватывают пулевыми щипцами и низводят. Под слизистую оболочку шейки матки и влагалища циркулярно вводят раствор вазопрессина в разведении 1:100 для создания пространства для диссекции (рис. 2 А). Скальпелем делают разрез слизистой вокруг шейки (рис. 2 Б).

Рисунок 1. Культя шейки после лапароскопической субтотальной гистерэктомии. Удаление культи потребовалось в связи с аномальными и контактными кровянистыми выделениями Операция удаления культи шейки матки

Рисунок 2. А. Шейка захвачена пулевыми щипцами и низведена. Тонкой иглой введен раствор вазопрессина под слизистую оболочку шейку в точке 12 часов и далее по часовой стрелке.
Б. Проведен циркулярный разрез слизистой оболочки шейки матки с помощью скальпеля на расстоянии 5-10 мм от наружного зева Операция удаления культи шейки матки

Рисунок 2. В. Мочевой пузырь вместе с передней стенкой влагалища острым путем отделен от шейки; аналогичным образом выполняют диссекцию сзади от шейки.
Г. Клеммирована нижняя часть кардинальной связки.
Д. Крестцово-маточные связки клеммированы, пересечены, прошиты и лигированы.
Е. Культю шейки после отделения связок и сосудистых ножек иссекают из окружающих связок острым путем Операция удаления культи шейки матки

Рисунок 3. А. Мочевой пузырь отделен от передней поверхности культи шейки матки ножницами Метценбаума. Обратите внимание на направление тракций за шейку (книзу).
Б. Проведена диссекция позадиматочного пространства и прямой кишки от задней поверхности культи. Тракции за шейку матки кверху облегчают диссекцию

Мочевой пузырь сдвигают от шейки кпереди; влагалище вместе с мочеточниками смещают кверху (краниально) от боковых стенок шейки матки (рис. 2 В, 3 A). Выполнена диссекция позадиматочного пространства (рис. 3 Б). На нижние части кардинальных связок накладывают изогнутые зажимы Цеппелина (рис. 2 Г, 4). Крестцовоматочные связки идентифицируют и клеммируют (рис. 2 Д, 5). На клеммированные связки накладывают фиксирующие швы викрилом 0. Шейку матки отделяют от прямой кишки (рис. 6).

Рисунок 4. Кардинальные связки клеммированы, пересечены и прошиты викрилом 0 Операция удаления культи шейки матки

Рисунок 5. Крестцово-маточные связки клеммированы, пересечены и прошиты Операция удаления культи шейки матки

Рисунок 6. Наложены зажимы на основание культи шейки матки. Обратите внимание, что прямая кишка отделена от культи и защищена зеркалом Операция удаления культи шейки матки

Рисунок 7. Мочевой пузырь и мочеточники сдвинуты кверху и расположены вне зоны наложения зажимов Операция удаления культи шейки матки

Рисунок 8. Культя над зажимами иссечена. Верхние части кардинальных связок прошиты и лигированы викрилом 0 или PDS Операция удаления культи шейки матки

Рисунок 9. Культю шейки длиной 4 см направили на гистологическое исследование. При подозрении на интраэпителиальную неоплазию патоморфолог выполняет конизацию удаленной культи шейки с последующим гистологическим исследованием серийных срезов

В некоторых случаях пузырь припаян к культе шейки, что можно установить цистоскопией или введением в мочевой пузырь раствора метиленового синего на заключительном этапе диссекции (рис. 7). Ножницами Метценбаума, направленными к шейке матки, бережно выполняют диссекцию, последовательно раздвигая и рассекая ткани. Культю иссекают и удаляют (рис. 2 Е, 8, 9). Культи кардинальных и крестцово-маточных связок сшивают с углами культи влагалища, затем влагалище зашивают в поперечном направлении отдельными швами викрилом 0.

Следует помнить, что во время надвлагалищной гистерэктомии культю шейки иногда перитонизируют брюшиной пузырно-маточной складки или сигмовидной кишки, что требует особой осторожности на этапах диссекции.

- Читать далее "Влагалище: анатомия, топография"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.1.2023

Оглавление темы "Операции на шейке матки и влагалище.":