Протокол укрепления шейки мочевого пузыря лонно-влагалищной петлей при стрессовом недержании мочи: техника операции, этапы

Установление лонно-влагалищных петель — весьма популярная операция устранения стрессового недержания мочи. Материалы, используемые для изготовления петель, всегда биологические. Петлю помещают под проксимальным отделом мочеиспускательного канала и шейкой мочевого пузыря. Биологическим материалом может служить аутологичный трансплантат, выкраиваемый из собственной ткани больной; аллотрансплантат из трупного материала, обычно из широкой фасции; и аллотрансплантат, взятый у животных разных видов. В основном петлю устанавливают в форме буквы U, а оба конца прикрепляют к фасции передней брюшной стенки (рис. 1).

В настоящее время, однако, лонно-влагалищные петли, по большей части устанавливают согласно правилу «петля на нитке». Другими словами, материал петли проводят в позадилонное пространство, а затем с каждой стороны свободно подвешивают, прикрепляя швами либо непосредственно к мышцам передней брюшной стенки либо, что делают чаще, связывают концы друг с другом на передней брюшной стенке. Удержание мочи создается созданием платформы или гамака, которыми мочеиспускательный канал сдавливается силой, передающейся на него при повышении внутрибрюшного давления. В более тяжелых случаях недержания, когда уретра фиксирована или неподвижна, для удержания мочи необходимо создать постоянно действующую силу, сжимающую мочеиспускательный канал. Первоначально эти операции были предложены для устранения стрессового недержания мочи, обусловленного врожденной недостаточностью сфинктера мочевого пузыря, но позже ее стали выполнять при всех типах стрессового недержания мочи.

Теперь к показаниям относят первичное лечение стрессового недержания при врожденной недостаточности сфинктера, при рецидивирующем стрессовом недержании мочи, а также дополнительную манипуляцию при реконструктивных операциях на мочеиспускательном канале и мочевом пузыре. Кроме того, эту операцию используют для временного выключения естественного мочеиспускания для функционального разобщения мочевого пузыря и уретры. В связи с тем что в последние годы появились сообщения о частых осложнениях петлевых операций с установлением синтетических петель в среднем отделе мочеиспускательного канала, многие женщины требуют устанавливать им петли из биологического материала для лечения стрессового недержания мочи.

Для установления лонно-влагалищных петель было испытано несколько материалов. Из аутологичных материалов чаще всего применяют фасцию прямой мышцы живота и широкую фасцию. Оба эти материала были тщательно изучены и найдены эффективными и надежными. Тем не менее большинство хирургов предпочитают использовать фасцию прямой мышцы, так как легче осуществить ее забор. Из других биологических материалов используют трупные трансплантаты из широкой фасции и сетчатого слоя кожи, а также ксенотрансплантаты (свиная и бычья дерма, а также подслизистый слой кишки свиньи). Эти материалы служат неплохой альтернативой аутологичным трансплантатам, но все же результаты от применения алло- и ксенотрансплантатов несколько хуже.

Ниже приводится поэтапное описание техники, которую я применяю для установления лонно-влагалищной петли, прикрепляемой к фасции прямой мышцы живота.

1. Предоперационная подготовка. В основном операцию выполняют под общей анестезией, но возможно выполнение операции под спинномозговой или эпидуральной анестезией. Полная миорелаксация не требуется, но она может облегчить выкраивание петли из фасции прямой мышцы живота. Во время операции вводят антибиотики главным образом широкого спектра для подавления флоры кожи и влагалища (чаще всего цефалоспорины или фторхинолоны). Введение антибиотиков стало стандартом при операциях установления лонно-влагалищной петли в США.

2. Пациентку укладывают в низкое литотомическое положение с поднятыми ногами, кожу промежности и живота обрабатывают антисептиками и обкладывают хирургическим бельем, обеспечивая доступ к влагалищу и животу. Мочевой пузырь опорожняют через катетер Фолея. Во влагалище вводят вагинальное зеркало, малые половые губы разводят в стороны и фиксируют швами для открытия входа во влагалище.

3. На расстоянии 3-5 см выше лонной кости выполняют разрез по Пфанненштилю длиной 8-10 см, а затем, останавливая кровотечение каутеризацией, острым и тупым путем отсепаровывают кожу и подкожный жир от фасции прямой мышцы живота (рис. 2).

4. Лоскут фасции прямой мышцы живота можно выкроить как в продольном, так и в поперечном направлении, как правило, длиной 8 и шириной 1,5 см. Очертания лоскута наносят на фасцию хирургическим маркером или электрокаутером, потом скальпелем, ножницами или электрокоагулятором вырезают его. Предпочтительнее брать нежную фасцию, но годится и фиброзная. При поперечном выкраивании лоскута рекомендуют оставить полоску фасции шириной 2-3 см над лонной костью, чтобы облегчить ушивание дефекта и сближение с верхним краем свободными, без сильного натяжения швами. Кожу раздвигают и удерживают крючками Паркера-Лангенбека, что позволяет ограничиться небольшим кожным разрезом (рис. 3).

5. Дефект фасции ушивают непрерывными или отдельными швами из рассасывающегося материала 1 или 0. Для адекватного натяжения швов может потребоваться мобилизация краев фасции. Очень важно обеспечить адекватную анестезию и релаксацию мышц на время ушивания дефекта фасции прямой мышцы живота.

6. Для того чтобы подготовить к использованию фасциальную петлю, на каждый ее конец накладывают восьмиобразный шов 1-0 (полипропилен или этибонд). При необходимости лоскут надо очистить от жира (рис. 4).

7. Во влагалище выполняют срединный или в виде перевернутой буквы U разрез передней стенки. Для гидродиссекции эпителия влагалища можно воспользоваться физиологическим раствором или раствором лидокаина с адреналином. Обеспечивается достаточная мобилизация влагалищных лоскутов, для того чтобы можно было без избыточного натяжения закрыть эпителий над петлей. Диссекцию проводят в латеральном направлении и вперед до достижения тазовой фасции. Внутритазовую фасцию рассекают и отсепаровывают от задней поверхности лонной кости для обеспечения доступа в позадилонное пространство. Иногда эту диссекцию можно выполнить тупым путем, но часто, особенно при рецидивах, показана острая диссекция ножницами Мэйо (рис. 5).

8. С каждой стороны через открытый разрез кожи живота на расстоянии 4 см друг от друга непосредственно кзади от лонных костей вводят иглы Стэми или длинный зажим (рис. 6, 7). После того как игла прободает абдоминальную фасцию, ее под контролем пальца проводят в позадилонное пространство до выхода по обе стороны от шейки мочевого пузыря (см. рис. 6, 7). Пузырь необходимо опорожнить во избежание его травмы, если он прилежит близко к лонной кости, прежде всего если в анамнезе были операции в позадилонном пространстве.

9. После проведения игл в обязательном порядке выполняют цистоскопию для исключения повреждения мочевого пузыря или его перфорации иглой Стэми. Пузырь надо максимально наполнить жидкостью, чтобы расправить все складки слизистой оболочки. Движениями игл или зажимов можно обозначить их расположение относительно мочевого пузыря.

10. Свободные концы швов, наложенных на концы петли, прикрепляют к концам игл Стэми или Перейры или захватывают зажимом, и каждый шов протягивают к передней брюшной стенке через позадилонное пространство. Надо следить за тем, чтобы центр петли плоско располагался под проксимальным отделом мочеиспускательного канала (рис. 8). Некоторые хирурги предпочитают фиксировать середину петли над проксимальным отделом уретры рассасывающимися швами к парауретральным тканям, в то время как другие оставляют петлю свободно лежать над уретрой и шейкой мочевого пузыря.

11. Для натяжения петли используют разные методики. Для обеспечения необходимой свободы натяжения я предпочитаю не затягивать сильно швы на средней линии, для чего укладываю бранши прямоугольного зажима между петлей и задней стенкой мочеиспускательного канала. Натяжение петли можно выполнить под визуальным контролем через введенный в мочеиспускательный канал жесткий цистоскоп и аккуратно затягивая свободные концы наложенных на петлю узлов (рис. 9). Эта методика практически гарантирует укладывание петли точно под шейкой мочевого пузыря.

12. Кожный разрез на животе зашивают рассасывающимися швами 3-0-4-0. Слизистую оболочку влагалища закрывают рассасывающимися швами 3-0. Я предпочитаю ушивать влагалище после натяжения петли, правда, некоторые хирурги делают это до натяжения петли.

13. Катетер оставляют в мочевом пузыре, а во влагалище вставляют тампон. Катетер и тампон удаляют через двадцать четыре часа. Если больная не в состоянии помочиться сама, то ее обучают выводить мочу катетером или оставляют катетер Фолея в пузыре на одну неделю.

На рис. 10 представлена фотография со всеми этапами операции.

В некоторых ситуациях, когда выкраивание лоскута фасции прямой мышцы живота затруднительно, например при патологическом ожирении, или женщина перенесла в прошлом несколько операций на органах брюшной полости, хирург может выкроить требуемый лоскут из широкой фасции. Техника этой манипуляции зависит от того, какой именно лоскут предстоит взять — для полноразмерной петли, то есть для петли, которая начинается от разреза на передней брюшной стенке, спускается до уровня ниже мочеиспускательного канала, а затем возвращается назад к разрезу на передней брюшной стенке, или для техники «петля на нитке», когда требуется лишь небольшой лоскут.

Выкраивание лоскута широкой фасции потребует дополнительного доступа, обработки кожи и обкладывания стерильным бельем вдобавок к обычному доступу к влагалищу. Для доступа к латеральной поверхности дистальной части бедра его ротируют медиально и приводят к срединной линии. Для того чтобы выкроить лоскут широкой фасции, выполняют в поперечном направлении разрез длиной 3-4 см на 8 см выше середины надколенника, латеральнее колена в нижней части бедра. Тупой диссекцией обнажают широкую фасцию. Участок широкой фасции удаляют и используют для приготовления участка петли. После удаления лоскута дефект фасции не ушивают, а на кожу и подкожную клетчатку накладывают рассасывающиеся швы (рис. 11).

Если для операции требуется полноразмерный лоскут, то длинную полосу широкой фасции можно выкроить с помощью ножа Уилсона или Кроуфорда. Разрез выполняется так же, как и при взятии небольшого лоскута, что было описано выше. Жир тупо отсепаровывают от широкой фасции вверх по латеральной поверхности ноги по направлению к большому вертелу. Фасциальным ножом вырезают полосу фасции шириной 1 см. Этот метод позволяет получить лоскут длиной до 20 см. Второй лоскут широкой фасции получают таким же способом. Между полосами удаленной фасции должен остаться промежуток шириной 1 см. Эти две полосы затем сшивают друг с другом, получая в результате петлю длиной 30-35 см для использования в операции (рис. 12).

а) Лечение послеоперационного нарушения мочеиспускания. Затруднения при мочеиспускании встречаются после наложения лонно-влагалищных петель чаще, чем после петлевых операций укрепления среднего отдела мочеиспускательного канала. Преходящая задержка мочи встречается у 20% больных, что требует повторной катетеризации мочевого пузыря до разрешения задержки (в среднем 2-4 нед.). В целом нарушения мочеиспускания, включая длительные (больше 4-6 нед.) послеоперационные нарушения — императивные позывы, возникшие de novo, императивное недержание мочи, признаки обструкции мочеиспускательного канала, могут в совокупности встречаться в 25%. Однако лишь в 3% требуется удаление петли или оперативное восстановление проходимости мочеиспускательного канала. Если при дисфункции мочеиспускания требуется оперативное вмешательство, то оно, как правило, сводится к двум операциям — восстановление проходимости мочеиспускательного канала влагалищным доступом (рис. 13) и опускание петли (рис. 14), в зависимости от материала петли и возможности отделить ее от мочеиспускательного канала.

В таких ситуациях петлю рассекают, а между краями вшивают фрагмент из такого же материала, чтобы уменьшить риск рецидива стрессового недержания мочи (см. рис. 14).

- Читать далее "Биопсия стенки влагалища: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.1.2023