Удаление кисты влагалища: техника операции, этапы
Кисты размером более 2 см следует удалять в операционной при местной или общей анестезии. Спектр кистозных образований включает аденоз, плоскоклеточные образования, кисты гартнерова хода (мезонефрального происхождения). Вид кисты во влагалище дает мало информации о ее происхождении или потенциальных рисках.
Редкое заболевание, представленное мелкими кистами до 1-1,5 см, — это эмфизематозный вагинит. Данная патология проявляется образованием множества полостей, заполненных газом (рис. 5 А-Г).
Рисунок 5. А. Множественные мелкие кисты, заполненные газом, видны в переднем своде влагалища. Б. Увеличенный фрагмент рис. 5 A иллюстрирует эмфизематозный вагинит. В. Микроскопия среза влагалищной стенки, демонстрирующая полости, заполненные газом, под эпителием. Г. Для эмфизематозного вагинита характерны полости, заполненные газом, окруженные гигантскими многоядерными клетками
Рисунок 6. А. Большая киста гартнерова хода видна в правой переднебоковой стенке влагалища. Шейка матки смещена вниз и влево. Перед операцией следует ввести в полость кисты рентгеноконтрастное вещество и провести флюороскопию. Следует выполнить внутривенную пиелографию и цистоскопию для уточнения расположения мочевого пузыря и мочеточника относительно кисты. При планировании иссечения кисты мочеточники следует катетеризировать. Б. В целях уточнения взаимоотношений кисты гартнерова хода и мочевого пузыря шейку матки смещают кзади большим ватным тампоном. В. Микроскопия среза рудимента мезонефрального протока в боковой стенке влагалища. Обструкция этого прохода приводит к формированию кисты гартнерова хода. Г. Вверху виден многослойный плоский эпителий влагалища. Железистые структуры, расположенные в строме влагалищной стенки (внизу), являются рудиментами мезонефрального протока
Рисунок 6. Окончание. Д. Кисты гартнерова хода могут быть достаточно большими, как показано на рис. 6 А.. Следует ясно представлять себе взаимоотношения кисты с мочевым пузырем и мочеточниками. Мезонефральный проток и соответственно гартнеров ход могут простираться от влагалища до широкой маточной связки. Изображения мочеточников и мочевого пузыря на рисунке наложены на переднюю стенку влагалища. Киста гартнерова хода в данном случае находится вблизи правого мочеточника и правой стороны мочевого пузыря. Е. Для установления взаимоотношений кисты с окружающими структурами в полость кисты вводят водорастворимое контрастное вещество и выполняют флюороскопическое исследование. Ж. Контрастное вещество также вводят в мочевой пузырь (слева) для определения расстояния между ним и кистой (справа). З. Переднезадний вид кисты относительно пузыря. И. Сопоставлены рисованное и радиографические изображения кисты
Киста гартнерового хода (мезонефральная) возникает глубоко в боковой стенке влагалища и может простираться в краниальном направлении на всю длину влагалища и, минуя шейку, достигать широкой связки (рис. 6 А-Д).
Перед хирургическим удалением кисты гинеколог должен попытаться получить как можно больше информации о кисте и по возможности ее взаимоотношениях с соседними органами (рис. 6 Е-З). Техника удаления всех кист влагалища одинакова. Следует определить взаимоотношения кисты с мочевым пузырем и мочеточником (рис. 6 И). При необходимости мочеточники катетеризуют.
Рисунок 7. Киста среднего размера плотно соединена с левой переднелатеральной стенкой влагалища
Рисунок 8. В кисту было введено рентгеноконтрастное вещество
Рисунок 9. В мочевой пузырь был введен контраст для того, чтобы определить его взаимоотношения со стенкой кисты
Рисунок 10. На этом рисунке показано, что задняя стенка мочевого пузыря находится в безопасном отдалении от стенок кисты
Рисунок 11. Для гемостаза в стенку кисты был введен раствор вазопрессина в разведении 1:100
Рисунок 12. CO2-лазером намечена линия иссечения кисты
Рисунок 13. Вскрытие кисты осуществляется с помощью срезания CO2-лазером или ножницами
Рисунок 14. Теперь видно содержимое кисты
Рисунок 15. Размер лазерного пятна увеличен до 2-3 мм и начато выпаривание выстилки кисты
Рисунок 16. Эпителий кисты полностью выпарен
Рисунок 17. Края дефекта после иссечения обшиты непрерывным швом викрилом 3-0
Кисты гартнерова хода, простирающиеся до нижней части влагалища, должны быть исследованы путем рентгенографии для того, чтобы определить их протяженность. На рис. 7-10 показаны киста левой переднелатеральной стенки влагалища и ее взаимосвязь с мочевым пузырем. Простая и надежная техника для операций по удалению данного вида кист приведена ниже.
В кисту вводят раствор вазопрессина в разведении 1:100 (рис. 11). Лучом CO2-лазера намечают область, где будет выполнено иссечение кисты (рис. 12). Иссечение начинают со вскрытия капсулы кисты (рис. 13). Теперь можно увидеть внутреннюю полость кисты (рис 14). Пятно луча лазера увеличивают до 2,3 мм и выполняют последовательное выпаривание поверхности кисты (рис. 15).
В процессе выпаривания уничтожается тонкая эпителиальная выстилка кисты (рис. 16). Сократившиеся стенки впоследствии «склеятся». Края дефекта обшивают непрерывным швом викрилом 3-0 (рис. 17). Заживление полностью завершается через 6-8 недель после операции (рис. 18). Стенки иссеченной кисты отправляют на патологоанатомическое исследование.
Иногда кисты гартнерова хода могут быть довольно больших размеров (например, больше 5-10 см) и достигать боковых отделов части шейки матки. На рис. 19 показана большая киста гартнерова хода задней стенки влагалища, которая заканчивается в правом латеральном своде влагалища. В таких сситуациях возможно более оправданно удаление большей части кисты с выпариванием неиссеченной внутренней поверхности оставшейся части, чтобы уменьшить вероятность рецидива (рис. 20-28).
Рисунок 18. Операция завершена, кровотечения в зоне операции нет
Рисунок 19. Большая киста гартнерового хода в задней стенке влагалища, достигающая шейки матки. Киста постепенно смещается вправо и занимает правый латеральный свод влагалища
Рисунок 20. После введения раствора вазопрессина в разведении 1:100 скальпелем рассечена задняя стенка влагалища слева
Рисунок 21. Точно такой же разрез выполнен справа
Рисунок 22. Стенка кисты иссечена и удалена вместе с прилежащей задней стенкой влагалища
Рисунок 23. Киста широко вскрыта
Рисунок 24. Можно увидеть внутреннюю часть кисты и оценить ее протяженность кверху
Рисунок 25. Осталась задняя стенка кисты. Тракцию обеспечивают три нижних зажима Эллиса. Двумя верхними зажимами Эллиса захвачен край задней стенки влагалища
Рисунок 26. Начато выпаривание эпителиальной выстилки кисты
Рисунок 27. Вся задняя стенка кисты уничтожена выпариванием лазером
Рисунок 28. Задняя часть стенки влагалища зашита продольно отдельными швами викрилом 3-0. Зажимом захвачен край разреза влагалища, который простирается до правого свода. Обратите внимание на шейку матки, которая находится краниально по отношению к концам зажима
По завершении операции целостность стенки влагалища аккуратно восстанавливают во избежание рубцов.
- Читать далее "Иссечение язвы влагалища: техника операции, этапы"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.1.2023