Операция при поперечной перегородке влагалища: техника, этапы

При поперечной перегородке влагалища наблюдаются нарастающие боли и аменорея в срок предполагаемой менструации. При осмотре и ректальном исследовании выявляют нормальное состояние наружных половых органов, заканчивающийся слепо вход во влагалище и объемное образование (гематокольпос).

Пациентку перед операцией следует обследовать с помощью магнитно-резонансной томографии, чтобы определить толщину перегородки, подтвердить наличие шейки матки и выявить особенности морфологии матки (рис. 12).

Резекцию перегородки необходимо выполнить сразу после подтверждения диагноза. Паллиативные меры для разрешения болей и уменьшения объема гематокольпоса можно предпринять при подтверждении диагноза высокой поперечной влагалищной перегородки. Гематокольпос может быть опорожнен в условиях развернутой операционной под ультразвуковым контролем. После профилактического введения антибиотиков гематокольпос пунктируют толстой иглой под контролем абдоминального ультразвукового датчика (рис. 13).

Содержимое гематокольпоса очень вязкое и может потребоваться его многократное «разбавление» физиологическим раствором для облегчения эвакуации (рис. 14). В качестве альтернативы можно использовать аспирацию чрезпромежностным доступом под контролем трансвагинального ультразвукового исследования, однако аспирация через иглу может быть затруднена. После выполнения паллиативного вмешательства пациентке назначают лекарственную терапию, направленную на подавление менструальной функции, например медроксипрогестеронацетат, оральные контрацептивы в непрерывном режиме или агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Опорожнение гематокольпоса позволяет выполнить дилатацию влагалища, которая облегчает создание прямого сообщения между нижним и верхним отделами влагалища.

Резекция поперечной перегородки может оказаться неожиданно трудной задачей для неопытного хирурга. Сначала выполняют крестообразный разрез перегородки, затем диссекцию соединительной ткани до гематокольпоса (рис. 15). Иногда локализация верхнего отдела может быть затруднительной, в связи с этим приходится выполнять ультразвуковое исследование абдоминальным датчиком. После визуализации верхнего отдела влагалища в него вводят иглу (рис. 16 А).

Иглу можно использовать для расширения верхнего отдела влагалища при небольших его размерах. Если верхний отдел влагалища не удается идентифицировать, может потребоваться лапаротомия. Сквозь дно матки и цервикальный канал в верхний отдел влагалища проводят зонд (рис. 16 Б). Использование зонда в качестве проводника позволяет идентифицировать и вскрыть верхний отдел влагалища без риска повреждения кишечника и мочевого пузыря.

После вскрытия перегородки отверстие последовательно увеличивают расширителями для цервикального канала. Выполняют поперечный разрез перегородки, который обеспечивает большую ширину влагалища. Затем края слизистой оболочки верхнего и нижнего отделов влагалища соединяют отдельными ареактивными рассасывающимися швами лигатурами 3-0 (рис. 16 В). При необходимости края слизистой оболочки сверху и снизу можно отсепарировать и низвести для лучшего сопоставления и снижения риска стеноза.

Z-образная пластика может оказаться целесообразной при значительном промежутке между верхним и нижним отделами влагалища (рис. 16 Г), обеспечивая их соединение при минимальном укорочении влагалища. Сначала следует идентифицировать верхний отдел влагалища (см. рис. 15, 16 Б). После соединения нижнего и верхнего отделов влагалища с помощью первичного разреза во влагалище вводят баллонный катетер для ориентации. X-образный разрез выполняют в области купола нижнего отдела влагалища. Форма разреза позволяет избежать ранения прямой кишки или мочевого пузыря. Края лоскутов маркируют ареак-тивными рассасывающимися лигатурами 3-0.

Нижние лоскуты влагалища мобилизуют путем диссекции соединительной ткани от слизистой оболочки. Далее производится латеральное иссечение соединительной ткани между верхним и нижним отделами влагалища. Слизистую оболочку верхнего отдела влагалища мобилизуют и вскрывают Х-образным разрезом. Края верхних лоскутов помечают лигатурами. Z-образную пластику завершают сшиванием помеченного края нижних лоскутов с основанием верхних лоскутов, а края верхних лоскутов с основанием нижних лоскутов. Остальные участки слизистой оболочки влагалища сближают отдельными рассасывающимися швами.

Если промежуток между верхним и нижним отделами влагалища слишком велик для устранения с помощью этой техники, может потребоваться забор лоскута с ягодицы. Лоскут подготавливают, как при вагинопластике по Макиндо, но длину подбирают соответственно расстоянию между верхним и нижним отделами влагалища. Трансплантат фиксируют сначала к верхнему, а затем к нижнему отделу влагалища простыми отдельными швами.

В качестве альтернативы при небольшом промежутке между верхним и нижним отделами влагалища можно использовать полихлоропреновый расширитель (неопрен) с каналом, обеспечивающим отток менструальной крови и цервикальной слизи. Постепенно область соединения верхнего и нижнего отделов влагалища эпителизируется.

- Читать далее "Операция при продольной перегородке влагалища: техника, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.1.2023