Уретеротомия и катетеризация при травме (повреждении) мочеточника во время операции в тазовой области: техника, этапы операции

Повреждения нижнего отдела мочевого тракта диагностируют у 1-2% женщин, перенесших гинекологические вмешательства. Несмотря на то что риск таких повреждений увеличивается при осложненных операциях (большие размеры матки, сопутствующее кровотечение, параллельная пластика выпадения органов, злокачественное новообразование или эндометриоз), 50% повреждений и травм нижних отделов мочевого тракта бывают при неосложненных вмешательствах.

Более того, невыполнение по завершении операции цистоскопии оставляет эти повреждения нераспознанными во время операции, что приводит к осложнениям, удорожанию лечебных и диагностических процедур, увеличению срока пребывания в госпитале, длительному амбулаторному лечению, повторным операциям и запоздалому диагнозу. Среди осложнений возможны кишечная непроходимость, уросепсис, образование свищей. Частота повреждений мочеточников при гинекологических операциях колеблется от 0,2 до 11,0%, что зависит от метода исследования — исторического или проспективного, а также от определения повреждений (например, отнесение к повреждениям изгибов мочеточника или его раздавливания).

Каждый оперирующий гинеколог должен соблюдать технику выполнения операций и следить за проходимостью мочеточников в процессе операции. Во время влагалищных или лапароскопических операций необходимо вводить индигокармин и цистоскопически проверить поступление окрашенной мочи в мочевой пузырь из обоих мочеточников (см. раздел о цистоскопии). При открытой абдоминальной операции цистотомия позволяет осмотреть устья мочеточников, не переводя больную в цистоскопическое положение для выполнения цистоскопического исследования. Во время цистоскопии можно ввести в мочеточники катетеры для профилактики повреждений в определенных случаях (рис. 1, 2).

Анатомия мочеточников может варьировать, как и анатомическое строение тела пациентки, так же как анатомическое расположение мочеточников может быть измененным при патологических процессах в тазу. Неумеренное использование электрических инструментов для рассечения тканей и гемостаза тоже может привести к повреждению мочеточников (рис. 3-5). Объем хирургических манипуляций при устранении повреждений такого рода зависит от объема и локализации повреждения.

а) Уретеротомия и катетеризация. Иногда с избыточным фиброзом или деформацией мочеточников можно столкнуться во время операций. В таких ситуациях можно выполнить уретеротомию и ввести в мочеточник стент либо антероградно, в мочевой пузырь либо ретроградно, в направлении почки.

Процедуру проводят следующим образом: диссекцию мочеточника осуществляют экономно, чтобы не скомпрометировать кровоснабжение самого мочеточника и окружающих его тканей. Латерально от места предполагаемого разреза можно предварительно наложить удерживающие швы, а затем сделать разрез. Для уретеротомии можно воспользоваться крючковидным лезвием. Мы предпочитаем делать продольный разрез. После этого мочеточник катетеризируют для проверки его проходимости или определения места обструкции либо для того, чтобы облегчить отсепаровку ниже до уровня мочевого пузыря.

Ушивание разреза выполняют прерывистыми рассасывающимися швами 4-0 или 5-0. Ушивают только адвентициальный слой и самые поверхностные слои мышечной оболочки. До ушивания устанавливают двойной J-образный стент и оставляют дренаж, который удаляют после прекращения поступления отделяемого (рис. 6).

б) Уретероуретеростомия. Анастомоз конец в конец накладывают при разрыве или пересечении (полном или частичном) мочеточника, если повреждение находится выше уровня перекрещивания мочеточника с подвздошными сосудами. Если повреждение находится ниже, то чаще прибегают к имплантации мочеточника в мочевой пузырь (см. описание уретеронеоцистостомии). Повреждение мочеточника не следует рассматривать как изолированное анатомическое нарушение. Необходимо оценить такие последствия, как инфицирование забрюшинного пространства, вытекание мочи в окружающие ткани, развитие лимфоцеле, а также опасность денудации и ишемии мочеточника. Перед наложением анастомоза конец в конец мочеточник должен быть мобилизован для создания анастомоза без избыточного натяжения, а поврежденные ткани иссечены. Проксимальный и дистальный края пересеченного мочеточника растягивают и создают анастомоз прерывистыми швами (рис. 7, 8).

Перед наложением анастомоза в мочеточник устанавливают J-образный стент, который удаляют через 4-6 нед. после операции. На кожу выводят дренаж из периуретеральных тканей.

- Читать далее "Уретероуретеростомия при травме (повреждении) мочеточника во время операции в тазовой области: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.3.2023