Крестцовая нейромодуляция при аномалии растяжимости детрузора: техника операции, этапы

Хирургическая имплантация импульсного нейростимулятора представляет собой двухэтапную процедуру. На первом этапе через кожу вводят электрод и устанавливают его вблизи от корешков спинномозговых нервов на уровне S3, для чего конец электрода вводят в крестцовое отверстие.

Если пробная стимуляция с применением наружного генератора импульсов оказывается эффективной, то выполняют второй этап операции — под кожу верхнего наружного квадранта ягодицы имплантируют импульсный нейростимулятор.

На первом этапе больного укладывают лицом вниз на операционный стол, Бедра, ягодицы и поясничную область обрабатывают антисептиком и обкладывают хирургическим бельем. Обзору должны быть доступны ягодицы и ягодичные складки, как показано на рис. 3. Под рентгеноскопическим контролем металлическим хирургическим инструментом на коже отмечают место, соответствующее расположению крестцового отверстия на уровне S3 (см. рис. 3 Г).

Пункционную иглу калибра 20 вводят под углом 60° приблизительно на 2 см краниальнее местоположения крестцового отверстия и направляют к отверстию (рис. 4 А). Правильность положения иглы проверяют стимуляцией через иглу от внешнего стимулятора (рис. 4 Б) и оценивают по адекватным двигательным и чувствительным реакциям, к которым относят для уровня S3 сокращение мышц тазового дна и подошвенное сгибание ипсилатерального большого пальца ноги (табл. 1). Можно ввести две иглы в оба отверстия, чтобы оценить реакцию с каждой стороны (см. рис. 4).

По методике Сельдингера в просвет иглы вводят проволочный проводник. Иглу удаляют, а проводник оставляют на месте. В точке входа проводника скальпелем делают надрез кожи и по проводнику в рану вводят интродюсер с расширителем на коне. Интродюсер продвигают по проводнику до нужного места под рентгеноскопическим контролем (см. рис. 4 В). Рентгеноконтрастные метки на интродюсере (одна на расширителе, а вторая на кончике самого интродюсера) позволяют установить его точно в крестцовом отверстии. Метка интродюсера должна находиться на уровне внутреннего крестцового отверстия, а метка расширителя непосредственно впереди от него (см. рис. 4 Г). Проводник и расширитель удаляют, оставляя на месте чехол интродюсера.

После этого в просвет интродюсера вводят электрод (рис. 5 А) так, чтобы первый электрический контакт находился на уровне края внутреннего крестцового отверстия на уровне S3 (рис. 5 Б). Чехол интродюсера осторожно сдвигают до белой метки, обнажая электрический контакт, но не открывая пластиковые шипы. Пробной электрической стимуляцией подтверждают правильность расположения электрода; проверяют все четыре контакта, наблюдая соответствующие двигательные и чувствительные реакции. После этого интродюсер удаляют, открывая шипы, которые фиксируют электрод в окружающих мягких тканях.

Далее в верхнем наружном квадранте ягодицы, контралатерально от места пункции, делают разрез длиной 3 см и формируют маленький подкожный карман (рис. 6 А). Это будет местом имплантации постоянного нейростимулятора. Туннель для протягивания кабеля к электроду проделывают трокаром. Инструмент проводят в карман, удаляют, оставляя на месте пластиковый чехол, через который пропускают кабель (рис. 6 Б, В). К кабелю присоединяют провод, который выводят на кожу рядом с карманом (рис. 6 Г).

Провода укладывают в туннель для уменьшения риска инфицирования нейростимулятора через оставленные снаружи провода. Выведенный наружу провод подсоединяют к временному нейростимулятору. Избыток проводов и соединений укладывают в подкожный карман и рану закрывают рассасывающимися швами. Место введения электрода ушивают простыми прерывистыми рассасывающимися швами.

Если пробная электростимуляция оказывается эффективной (то есть если частота симптомов уменьшается более чем на 50%), то выполняют второй этап операции — имплантируют постоянный нейростимулятор. Открывают разрез на ягодице и обнажают соединения проводов. Наружный провод отсоединяют, а подкожный карман расширяют, чтобы поместить в нем имплантируемый нейростимулятор. Стимулятор соединяют с шипованным электродом и укладывают в сформированный карман (рис. 7). Кожный разрез закрывают рассасывающимися швами. После пробуждения больного устройство программируют с помощью пульта дистанционного управления.

На рис. 8 показаны реакции, характерные для стимуляции нервных корешков на уровнях S2 и S4, а на рис. 9 — окончательное положение электродов (вид сбоку и сзади).

Очень редко встречаются осложнения: дислокация электрода и прекращение лечебного воздействия, отказ устройства и его инфицирование. При дислокации электрода или отказе устройства производят ревизию, электрод, устройство или и то, и другое удаляют и заменяют. Этого оказывается достаточно для восстановления лечебного воздействия.

При инфицировании устройство и электрод удаляют немедленно. Повторную имплантацию выполняют позднее. Неврологические осложнения в литературе не описаны. Важно отметить, что до сих пор не установлена эффективность и безопасность проведения МРТ лицам с имплантированным нейростимулятором. Мы рекомендуем не имплантировать нейростимуляторы больным, которым предстоит выполнение МРТ.

- Читать далее "Инъекции ботулотоксина в мочевой пузырь при аномалии растяжимости детрузора: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.3.2023