Варианты операций при аномалии растяжимости детрузора

Когда консервативное и медикаментозное лечение аномалий растяжимости детрузора оказывается неэффективным, можно попытаться корригировать их хирургическими методами. К настоящему времени предложены три основных метода хирургического лечения:
(1) крестцовая нервная стимуляция (крестцовая нейромодуляция);
(2) инъекционная пузырная нейромодуляция нейротоксинами (чаще всего ботулиническим токсином);
(3) увеличение объема мочевого пузыря.

Показания, техника проведения и применение до сих пор совершенствуются по мере накопления знаний. Таким образом, очень важен отбор больных для решения вопроса об индивидуальных показаниях к использованию того или иного метода коррекции.

а) Оценка состояния больных. Для выяснения причин мочевых расстройств требуется подробный сбор анамнеза. Важно получить сведения о предыдущих попытках консервативного или хирургического лечения, а также выявить сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на исход планируемого вмешательства.

В целом хирургическое вмешательство можно считать показанным тем больным с аномалиями детрузора, у которых оказались неэффективными более консервативные виды лечения. Поэтому надо проанализировать причины прежних неудач. Необходимо тщательное физикальное исследование, с особым вниманием к нижней части живота и тазовым органам. Нужно выполнить осмотр влагалища в зеркалах и провести бимануальное исследование у женщин, чтобы обнаружить возможное опущение тазовых органов, а у мужчин исследовать предстательную железу.

Важны осмотр и пальпация нижнего отдела позвоночника, выявление рубцов и деформаций, следов хирургических вмешательств на позвоночнике, что помогает предположить нейрогенную причину расстройства. В заключение надо исследовать нижние конечности на предмет отеков, неврологических и костно-мышечных нарушений.

Полезно побудить больного вести дневник мочеиспусканий, так как это не только помогает диагностике, но и позволяет количественно оценить успех лечения. Кроме того, больным полезно заполнять анкеты, позволяющие объективно оценить нарушения качества жизни и тяжесть симптоматики. И наконец, всем больным, у которых оказались неудачными все попытки консервативного лечения, показано многоканальное исследование уродинамики, для того чтобы объективно охарактеризовать природу мочевой дисфункции, выявить неблагоприятные прогностические факторы, связанные с расстройствами мочеиспускания.

К таким факторам относят емкость и растяжимость мочевого пузыря, величину давления детрузора в покое, согласованность функций детрузора и сфинктера. Нарушения этих показателей могут отрицательно сказываться на функции почек. Комбинированная флуороскопия («видеоуродинамика») может дать важную дополнительную информацию относительно возможных структурных поражений мочевого пузыря и мочеточников, включая пузырно-мочеточниковый рефлюкс, морфологические особенности в строении мочевого пузыря и функцию шейки мочевого пузыря.

б) Общий обзор трех основных методов хирургического лечения. Крестцовую нейромодуляцию применяют в клинике с 1997 г., когда Управление по контролю пищевых продуктов и лекарств США одобрило использование аппарата «Интерстим» (Interstim, Medtronic, Inc., Миннесота). Показаниями к проведению лечения аппаратом «Интерстим» считают недержание мочи при императивных позывах, синдром частых позывов к мочеиспусканию, а также идиопатическую задержку мочи в сочетании с недержанием кала.

Точный механизм действия аппарата неизвестен, но считают, что он модулирует активность мочевого пузыря электрической стимуляцией соматических афферентных аксонов в корешках спинномозговых нервов, которые, в свою очередь, регулируют рефлексы мочеиспускания и удержания мочи в центральной нервной системе, вероятно, за счет угнетения межнейронной передачи сигналов в путях пузырного рефлекса.

Аппарат «Интерстим» (в комплект входит электрическая батарея, нейронный стимулятор, кабель и пальчиковый электрод) (рис. 1 А) имплантируют под кожу в ходе двухэтапного вмешательства. Сначала под кожу вводят временный электрод, который располагают вблизи третьего крестцового корешка (S3), для чего электрод проводят в заднее крестцовое отверстие на соответствующем уровне (рис. 1 Б). Это имплант первого этапа, его выполняют под внутривенной седацией под рентгеноскопическим контролем.

Электрод снабжен четырьмя контактными точками и четырьмя пластиковыми шипами, с помощью которых он фиксируется в окружающих тканях. К коже прикрепляют портативный стимулятор, который работает в течение 1-4 нед., а течение которых оценивают эффект лечения. Если лечение оказывается эффективным (то есть частота симптомов уменьшается больше, чем на 50%), то с электродом соединяют имплантируемый генератор импульсов и имплантируют его под кожу верхнего наружного квадранта ягодицы. Если же лечение оказалось неэффективным, то электрод удаляют.

Регулирование работы генератора импульсов осуществляют с помощью пульта дистанционного управления. Недавно большую популярность приобрел метод амбулаторного лечения, названный методом чрескожной оценки эффективности нервной стимуляции, позволяющий вводить тонкий электрод в крестцовое отверстие на уровне S3 и провести пробную стимуляцию. Процедуру выполняют под местной анестезией в амбулаторных условиях. Метод не требует рентгенологического контроля. Если такая пробная стимуляция оказывается эффективной, то больному имплантируют аппарат «Интерстим».

Интерес к инъекциям ботулинического токсина в мочевой пузырь для лечения нарушений мочеиспускания за последние годы значительно вырос, несмотря на то что Управление по контролю пищевых продуктов и лекарств США пока не одобрило его в лечении расстройств мочеполовой системы. Поражающий нервную систему ботулинический токсин подразделяется на семь типов, соответствующих семи серотипам продуцирующей его бактерии Clostridium botulinum (ботулинические токсины A, B, C1, D, E, F и G). В настоящее время в клинике применяют только ботулинические токсины типа A (ботокс, аллерган, производство «Ирвин», Калифорния; или диспорт, производство «Ипсен», Люксембург) и B (миоблок или нейроблок, производство «Элан», Дублин, Ирландия).

Ботулинический токсин расщепляет специфический (для каждого серотипа) сайт белкового комплекса (растворимого N-этилмалеимидчувствительного фактора прикрепления комплекса белкового рецептора [SNARE]), ответственного за экзоцитоз нейротрансмиттерных пузырьков из нейронов. Наиболее изученный ботулинический токсин серотипа A специфически связывается с синаптосомным белком с молекулярным весом 25 кДа, частью комплекса SNARE, в результате чего подавляется высвобождение ацетилхолина из окончаний двигательных нейронов (рис. 2).

В терапевтических дозах, назначаемых для лечения поражений мочевой системы, ботулинический токсин угнетает высвобождение ацетилхолина из концевых пластинок двигательных нейронов в нервно-мышечных соединениях, вызывая паралич определенной мышцы, или паралич мочевого пузыря при инъекции в пузырь. Кроме того, ботулинический токсин может подавлять передачу импульсов по чувствительным нервам, модулируя активность сенсорных входов мочевого пузыря в центральной нервной системе.

При повышенной активности мочевого пузыря или уменьшении его растяжимости используются оба эти механизма. В настоящее время не существует стандартизованной методики цистоскопических инъекций ботулинического токсина в ткань мочевого пузыря. Варьируют как применяемые дозы, так и методы осуществления инъекций. Тем не менее ботулинический токсин можно ввести в стенку мочевого пузыря под цистоскопическим контролем в амбулаторных условиях под местной или общей анестезией. Эффект от инъекции наступает немедленно и в полной мере проявляется к концу первых суток после нее. Эффект, правда, нестойкий; действие ботулинического токсина заканчивается приблизительно через 6 мес.

Если все консервативные и малоинвазивные методы лечения оказываются неэффективными, то прибегают к такому вмешательству, как увеличивающая цистопластика. Целью увеличения размеров мочевого пузыря является создание резервуара, где моча может находиться под низким давлением при увеличении емкости резервуара (то есть его растяжимости). Больший объем мочи может находиться в пузыре долгое время, что служит средством предупреждения недержания, а низкое давление внутри пузыря предупреждает дисфункцию в высоких отделах мочевыводящих путей и в конечном счете используется для профилактики почечной недостаточности. Эти преимущества достигаются за счет нарушения способности к опорожнению пузыря, и многим больным приходится после операции время от времени прибегать к катетеризации мочевого пузыря.

Для выполнения этой операции было предложено множество методик, предусматривающих применение различных тканей для увеличения объема мочевого пузыря. Используют ткань кишок (илеоцистопластика, цекоцистопластика, сигмоидоцистопластика и даже гастроцистопластика), прибегают к растяжению мочеточников (уретеропластика). Иногда прибегают к аутоаугментации (удаляют мышечный слой детрузора в области купола мочевого пузыря). В последнее время апробируют операции с применением тканей, выращенных с помощью методов биоинженерии. Однако чаще всего эти операции выполняют с использованием тканей тонкой кишки, чаще всего подвздошной, и поэтому мы обсудим именно эту методику.

Эффективность всех перечисленных выше методик зависит от правильности отбора больных. У 70% больных с частыми императивными позывами и недержанием на фоне императивных позывов весьма эффективной оказывается крестцовая нейромодуляция. Эффективность определяют, как уменьшение частоты симптомов на 50 и более процентов. Эффект у многих больных сохраняется на протяжении пяти и более лет. У больных с повышенной активностью мочевого пузыря введение ботулинического токсина оказывается эффективным в 80%, а при нейрогенных поражениях детрузора улучшение отмечается в 70%. Эта эффективность сохраняется в течение приблизительно шести месяцев, после чего действие ботулинического токсина истощается. Повторные инъекции не отличаются по эффективности от предыдущих.

Среди больных, перенесших операцию увеличения объема мочевого пузыря, улучшение в плане недержания мочи отмечается в 75%, причем у 50% из них недержание устраняется полностью. В некоторых обзорах пишут об эффективности в 95%. До 80% больных отмечают исчезновение частых императивных позывов на мочеиспускание.

- Читать далее "Крестцовая нейромодуляция при аномалии растяжимости детрузора: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.3.2023