Аугментационная цистопластика при аномалии растяжимости детрузора: техника операции, этапы

Ход этой операции увеличения объема мочевого пузыря за счет лоскута подвздошной кишки показан на рис. 14. Ее выполняют стандартным абдоминальным доступом, нижнесрединной лапаротомией. Больная может находиться в положении на спине или в низком литотомическом положении с разведенными и приподнятыми ногами.

Аугментационная цистопластика при аномалии растяжимости детрузора
Рисунок 14. Как показано на иллюстрации, техника выполнения операции увеличения мочевого пузыря предсматривает выделение дистального участка подвздошной кишки (при сохранении ее терминального отдела и илеоцекального клапана), резекцию этого участка, его продольное вскрытие, формирование лоскута и его вшивание в сагиттально рассеченный мочевой пузырь.

Область наружных половых органов не является частью операционного поля, но необходимость заполнения мочевого пузыря физиологическим раствором при детрузоррафии делает литотомическое положение достаточно полезным. Срединный разрез выполняют от лобка до пупка. В глубину рассекают переднюю фасцию живота, раздвигают волокна прямой мышцы живота и вскрывают поперечную фасцию и брюшину.

Для подготовки мочевого пузыря его в сагиттальном направлении практически рассекают пополам — от точки приблизительно на 3 см выше шейки пузыря впереди и до точки на 2 см выше треугольника мочевого пузыря сзади (рис. 15). Наполнение пузыря физиологическим раствором до рассечения детрузора позволяет выдержать разрез в сагиттальной плоскости.

Аугментационная цистопластика при аномалии растяжимости детрузора
Рисунок 15. А. Для подготовки мочевого пузыря к операции его купол рассекают в сагиттальной плоскости. Б. Разрез начинается на передней стенке на 3 см выше шейки мочевого пузыря и (В) заканчивается на 2 см выше гребня треугольника. Г. Таким образом, подготовленный к пластике пузырь практически оказывается «разрубленным» надвое, как показано на фотографии. Устья мочеточников обозначены стрелками.

Для подготовки сегмента кишки находят подвздошную кишку и выделяют участок длиной 20-40 см, начиная от 15 см от илеоцекального клапана. Надо внимательно следить за разделением брыжейки, чтобы сохранить кровоснабжение как резецируемого участка кишки, так и области анастомоза (рис. 16 А).

Резекцию участка кишки и наложение анатомоза можно выполнить, накладывая швы вручную или воспользовавшись автоматическим кишечным сшивателем (рис. 16 Б). Резецированный участок кишки вскрывают продольным разрезом по линии, противоположной линии прикрепления брыжейки (рис. 17 Б). Обычно кишку затем свертывают одним из нескольких способов в форме U или S, соответствующим образом складывая кишку и прошивая внутрение края на всю толщину непрерывным рассасывающимся швом (см. рис. 17).

Аугментационная цистопластика при аномалии растяжимости детрузора
Рисунок 16. А. Брыжейку рассекают так, чтобы сохранить кровоснабжение резецируемого участка подвздошной кишки и области будущего анастомоза. Б. Анастомоз накладывают либо вручную, либо автоматическим сшивателем. На фотографии показан 3,8-мм сшиватель в момент отделения подвздошной кишки.
Аугментационная цистопластика при аномалии растяжимости детрузора
Рисунок 17. А. Обычно из резецированного участка подвздошной кишки формируют подходящий по конфигурации лоскут для вшивания в мочевой пузырь с сохранением его сферической формы. В данном случае сформирован S-образный лоскут, как показано на фотографии. Б. Кишку вскрывают продольно по линии, противоположной линии прикрепления брыжейки, для того чтобы окончательно сделать лоскут плоским. В. На этой фотографии показан окончательный вид S-образного лоскута перед его вшиванием в мочевой пузырь. Г. Два внутренних края кишки сшивают простым непрерывным рассасывающимся швом 2-0. Д. Показан идеальный лоскут, готовый к вшиванию в мочевой пузырь. Е. Вшивание лоскута начинают с заднего конца разреза. Край пузыря и край лоскута сшивают однорядным рассасывающимся швом 2-0 в направлении к переднему участку рассеченного пузыря до тех пор, пока лоскут не образует идеальную покрышку вместо купола мочевого пузыря.

Сложенную определенным образом резецированную кишку вшивают в рассеченный мочевой пузырь, начиная с заднего края, непрерывным рассасывающимся швом 3-0 вдоль каждого из краев сагиттально рассеченной стенки мочевого пузыря (см. рис. 14 В). Перед окончательным ушиванием мочевого пузыря через нативную стенку пузыря в его просвет проводят надлобковый катетер и вводят мочевой катетер через мочеиспускательный канал. Пузырь промывают физиологическим раствором, чтобы удостовериться в герметичности наложенных швов (рис. 18).

Аугментационная цистопластика при аномалии растяжимости детрузора
Рисунок 18. Операция аугментационной пластики мочевого пузыря завершена. Пузырь заполняют физиологическим раствором, чтобы убедиться в герметичности швов перед его ушиванием. Надлобковый катетер, установленный в мочевом пузыре, выводят наружу через отдельный кожный разрез.

Устанавливают активный дренаж и его, как и надлобковый катетер, выводят на кожу через самостоятельные разрезы. Переднюю брюшную стенку закрывают как всегда.

Надлобковый и уретральный катетеры оставляют на месте на 10-21 день. За это время надо выполнить цистографию, чтобы убедиться в отсутствии подтекания мочи. Уретральный катетер удаляют, надлобковый катетер пережимают, а больная начинает прибегать к самостоятельной катетеризации мочевого пузыря. Если пациентка при этом чувствует себя комфортно, то надлобковый катетер тоже удаляют.

Пациентку инструктируют выполнять катетеризацию каждый два-три часа днем и один-два раза ночью. Частота катетеризаций может составлять один раз каждые четыре часа. Если у больной восстанавливается способность полностью самостоятельно опорожнять мочевой пузырь, то от катетеризаций можно отказаться.

Пациенты, перенесшие эту операцию, должны регулярно проходить обследование почек (ультразвуковое исследование, внутривенную пиелографию или МРТ) в течение первого года после операции, а затем через регулярные интервалы времени, чтобы не пропустить возможные изменения в верхних отделах мочевыводящих путей. Необходимо также регулярно исследовать содержание в крови электролитов и креатинина, чтобы вовремя выявить возможные функциональные нарушения почек. Ввиду того что после этой операции возрастает риск злокачественной опухоли, больным надо регулярно выполнять цистоскопию.

После аугментации мочевого пузыря часто обнаруживают бактериурию, особенно на фоне регулярной катетеризации мочевого пузыря. Лечить эту бактериурию не следует, если она не сопровождается клиническими симптомами инфекционного поражения мочевыводящих путей — лихорадкой, болью в надлобковой области, гематурией, зловонной мочой, недержанием мочи и повышенным содержанием в ней слизи. Антибиотики можно назначать только после посева мочи и определения чувствительности флоры к антибиотикам.

К другим осложнениям аугментационной цистопластики относят образование камней в мочевом пузыре, причиной которого считают активность расщепляющих уреазу бактерий, выделение мутной слизи, гиперкальциурию, скопление остаточной мочи и появление в пузыре инородных тел, избыточную продукцию слизи, метаболический ацидоз из-за повышенной реабсорбции мочевого аммиака и идиопатическую перфорацию мочевого пузыря.

- Вернуться в оглавление раздела "Гинекология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.3.2023

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.