Резекция и восстановление целостности тонкой кишки: техника операции, этапы
Тонкий кишечник — часть желудочно-кишечного тракта, находящаяся между луковицей двенадцатиперстной кишки и илеоцекальным углом. Стенка кишки состоит из внутренней слизистой оболочки, внутреннего циркулярного слоя, наружного продольного слоя мышечной ткани и наружной серозной оболочки.
С хирургической точки зрения тонкий кишечник имеет два слоя: внутреннюю слизистую оболочку и внешнюю серозную оболочку. Приток и отток крови обеспечивают сосуды брыжейки, являющиеся ветвями верхней брыжеечной артерии и вены.
Проксимальную и дистальную изоляцию сегмента кишки, подлежащего резекции, выполняют атравматичными зажимами (рис. 1). Брыжейку последовательно клеммируют и перевязывают свободными лигатурами шелком 2-0 (рис. 2, 3).
Рисунок 1. Сегмент кишки, подлежащий удалению, изолируют путем наложения мягких зажимов для того, чтобы предотвратить последующую контаминацию брюшной полости
Рисунок 2. У края кишки в брыжейке создают «окно»
Рисунок 3. Брыжейку между зажимами пересекают и лигируют шелком 2-0
Рисунок 4. Острым путем иссекают сегмент кишки. С помощью бережной электрокоагуляции останавливают кровотечение из слизистой оболочки кишки. Стенки проксимального и дистального отделов кишечной трубки сопоставляют и фиксируют друг к другу тракционными швами шелком 3-0 у границы брыжейки и с противоположной стороны
Рисунок 5. Анастомоз осуществляют отдельными прерывистыми швами шелком в один ряд. В каждый шов следует включать 4-5 мм серозной оболочки и только самый край слизистой оболочки. При завязывании шва следует следить за тем, чтобы слизистая оболочка оказалась погруженной в просвет кишки. Узлы завязывают снаружи на расстоянии 4 мм друг от друга
Рисунок 6. При завязывании шва следует следить за тем, чтобы слизистая оболочка оказалась погруженной в просвет кишки
Рисунок 7. Когда анастомоз почти завершен, последние несколько швов не завязывают до наложения завершающего шва, чтобы видеть каждый вкол и выкол иглы. Линию швов проверяют на герметичность
Рисунок 8. После завершения анастомоза линию швов снова проверяют. Слишком большие интервалы между швами закрывают отдельными серозными швами шелком 3-0, следя за тем, чтобы игла не проникла в просвет кишки. Пальпируют и проверяют кончиком пальца проходимость кольца анастомоза. Тракционные швы завязывают, лигатуры срезают
Рисунок 9. Отверстие в брыжейке зашивают отдельными швами шелком 3-0, не прокалывая сосуды брыжейки
Рисунок 10. Проксимальный и дистальный отделы кишки сопоставляют параллельно друг другу. Один серозно-мышечный тракционный шов накладывают у внутренней границы брыжейки сегментов примерно в 10 см от пересеченных концов
Рисунок 11. Второй тракционный шов накладывают также у внутренней границы брыжейки вблизи пересеченных и закрытых скрепками концов
Рисунок 12. На противобрыжеечной стороне каждого сегмента выполняют по одному энтеротомному отверстию, позволяющему ввести бранши сшивающего аппарата GIA диаметром 75 мм
Рисунок 13. В сегменты кишки вводят бранши сшивающего аппарата. Путем тракций книзу за ранее наложенные швы сближают противобрыжеечные стороны сегментов. Убедившись, что брыжейка не попала между браншами сшивающего аппарата, степлер активируют
Рисунок 14. После удаления степлера созданный анастомоз бок в бок визуально исследуют для выявления кровотечения. После этого края энтеротомных ран захватывают зажимами Эллиса перпендикулярно ранее наложенным скрепкам таким образом, чтобы в зажимы вошли значительные участки серозного покрова и по возможности скрепки, наложенные при резекции сегмента кишки
Рисунок 15. Степлер снова заряжают, располагают параллельно зажимам Эллиса и активируют, превращая ранее созданный анастомоз бок в бок в функционирующий анастомоз конец в конец. Сдавливая проксимальный и дистальный отделы, проверяют состоятельность и герметичность анастомоза. Восстанавливают брыжейку кишки
Рисунок 16. Сквозное ранение тонкой кишки. Брыжейка не повреждена. Достаточно простого зашивания дефекта
Рисунок 17. Углы раны прошиты шелковыми лигатурами толщиной нити 3-0, которые используют для растяжения раны в поперечном направлении и облегчения наложения отдельных швов шелком 3-0 на расстоянии 4 мм. Каждый шов должен включать 4-5 мм серозного покрова кишки и самый край слизистой оболочки с каждой стороны. Завязыванием швов погружают слизистую оболочку. Проверяют адекватность устранения дефекта на герметичность и проходимость кишки
Если анастомоз выполняют вручную, то сегмент кишки отсекают вдоль зажимов, а резецированные края сближают тракционными швами (рис. 4). Для выполнения анастомоза используют один ряд отдельных швов шелком 3-0 (рис. 5) с погружением слизистой оболочки (рис. 6).
Все швы накладывают под контролем зрения (рис. 7) с пальпаторной проверкой проходимости анастомоза (рис. 8). Целостность брыжейки восстанавливают во избежание ущемления петли кишечника (рис. 9).
Для наложения анастомоза можно использовать сшивающий аппарат GIA диаметром 75 мм. Проксимальный и дистальный отделы кишки фиксируют серозно-мышечными швами параллельно друг другу у внутреннего края брыжейки (рис. 10, 11).
Затем выполняют энтеротомию в каждом отделе, чтобы обеспечить доступ степлеру (рис. 12), который активируют после сопоставления противобрыжеечных сторон сегментов кишки (рис. 13). Созданный анастомоз бок в бок исследуют для выявления кровотечения. Энтеротомные раны захватывают зажимами Эллиса. Края сопоставляют перпендикулярно созданному анастомозу бок в бок (рис. 14).
Активация степлера GIA под зажимами создает функциональный анастомоз конец в конец (рис. 15).
Отверстие в брыжейке зашивают. Устранение повреждения сквозного ранения кишки можно выполнить при неподготовленном кишечнике при минимальном риске осложнений. Края перфорационного отверстия следует «освежить». Простую рану без повреждения брыжейки можно зашить в поперечном направлении (операция Хейнеке-Микулича, направленная на закрытие дефекта без сужения просвета кишки) одним рядом отдельных швов шелком 3-0 (рис. 16, 17).
Множественные ранения или некроз участка кишки требует резекции с наложением анастомоза вручную или с помощью степлера (результаты аналогичны).
Видео техника резекции тонкой кишки (брыжеечной части)
- Читать далее "Зашивание простого сквозного ранения стенки тонкой кишки: техника операции, этапы"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.3.2023