Резекция и восстановление целостности тонкой кишки: техника операции, этапы

Тонкий кишечник — часть желудочно-кишечного тракта, находящаяся между луковицей двенадцатиперстной кишки и илеоцекальным углом. Стенка кишки состоит из внутренней слизистой оболочки, внутреннего циркулярного слоя, наружного продольного слоя мышечной ткани и наружной серозной оболочки.

С хирургической точки зрения тонкий кишечник имеет два слоя: внутреннюю слизистую оболочку и внешнюю серозную оболочку. Приток и отток крови обеспечивают сосуды брыжейки, являющиеся ветвями верхней брыжеечной артерии и вены.

Проксимальную и дистальную изоляцию сегмента кишки, подлежащего резекции, выполняют атравматичными зажимами (рис. 1). Брыжейку последовательно клеммируют и перевязывают свободными лигатурами шелком 2-0 (рис. 2, 3).

Резекция и восстановление целостности тонкой кишки: техника операции, этапы
Рисунок 1. Сегмент кишки, подлежащий удалению, изолируют путем наложения мягких зажимов для того, чтобы предотвратить последующую контаминацию брюшной полости
Резекция и восстановление целостности тонкой кишки: техника операции, этапы
Рисунок 2. У края кишки в брыжейке создают «окно»
Резекция и восстановление целостности тонкой кишки: техника операции, этапы
Рисунок 3. Брыжейку между зажимами пересекают и лигируют шелком 2-0
Резекция и восстановление целостности тонкой кишки: техника операции, этапы
Рисунок 4. Острым путем иссекают сегмент кишки. С помощью бережной электрокоагуляции останавливают кровотечение из слизистой оболочки кишки. Стенки проксимального и дистального отделов кишечной трубки сопоставляют и фиксируют друг к другу тракционными швами шелком 3-0 у границы брыжейки и с противоположной стороны
Резекция и восстановление целостности тонкой кишки: техника операции, этапы
Рисунок 5. Анастомоз осуществляют отдельными прерывистыми швами шелком в один ряд. В каждый шов следует включать 4-5 мм серозной оболочки и только самый край слизистой оболочки. При завязывании шва следует следить за тем, чтобы слизистая оболочка оказалась погруженной в просвет кишки. Узлы завязывают снаружи на расстоянии 4 мм друг от друга
Резекция и восстановление целостности тонкой кишки: техника операции, этапы
Рисунок 6. При завязывании шва следует следить за тем, чтобы слизистая оболочка оказалась погруженной в просвет кишки
Резекция и восстановление целостности тонкой кишки: техника операции, этапы
Рисунок 7. Когда анастомоз почти завершен, последние несколько швов не завязывают до наложения завершающего шва, чтобы видеть каждый вкол и выкол иглы. Линию швов проверяют на герметичность
Резекция и восстановление целостности тонкой кишки: техника операции, этапы
Рисунок 8. После завершения анастомоза линию швов снова проверяют. Слишком большие интервалы между швами закрывают отдельными серозными швами шелком 3-0, следя за тем, чтобы игла не проникла в просвет кишки. Пальпируют и проверяют кончиком пальца проходимость кольца анастомоза. Тракционные швы завязывают, лигатуры срезают
Резекция и восстановление целостности тонкой кишки: техника операции, этапы
Рисунок 9. Отверстие в брыжейке зашивают отдельными швами шелком 3-0, не прокалывая сосуды брыжейки
Резекция и восстановление целостности тонкой кишки: техника операции, этапы
Рисунок 10. Проксимальный и дистальный отделы кишки сопоставляют параллельно друг другу. Один серозно-мышечный тракционный шов накладывают у внутренней границы брыжейки сегментов примерно в 10 см от пересеченных концов
Резекция и восстановление целостности тонкой кишки: техника операции, этапы
Рисунок 11. Второй тракционный шов накладывают также у внутренней границы брыжейки вблизи пересеченных и закрытых скрепками концов
Резекция и восстановление целостности тонкой кишки: техника операции, этапы
Рисунок 12. На противобрыжеечной стороне каждого сегмента выполняют по одному энтеротомному отверстию, позволяющему ввести бранши сшивающего аппарата GIA диаметром 75 мм
Резекция и восстановление целостности тонкой кишки: техника операции, этапы
Рисунок 13. В сегменты кишки вводят бранши сшивающего аппарата. Путем тракций книзу за ранее наложенные швы сближают противобрыжеечные стороны сегментов. Убедившись, что брыжейка не попала между браншами сшивающего аппарата, степлер активируют
Резекция и восстановление целостности тонкой кишки: техника операции, этапы
Рисунок 14. После удаления степлера созданный анастомоз бок в бок визуально исследуют для выявления кровотечения. После этого края энтеротомных ран захватывают зажимами Эллиса перпендикулярно ранее наложенным скрепкам таким образом, чтобы в зажимы вошли значительные участки серозного покрова и по возможности скрепки, наложенные при резекции сегмента кишки
Резекция и восстановление целостности тонкой кишки: техника операции, этапы
Рисунок 15. Степлер снова заряжают, располагают параллельно зажимам Эллиса и активируют, превращая ранее созданный анастомоз бок в бок в функционирующий анастомоз конец в конец. Сдавливая проксимальный и дистальный отделы, проверяют состоятельность и герметичность анастомоза. Восстанавливают брыжейку кишки
Резекция и восстановление целостности тонкой кишки: техника операции, этапы
Рисунок 16. Сквозное ранение тонкой кишки. Брыжейка не повреждена. Достаточно простого зашивания дефекта
Резекция и восстановление целостности тонкой кишки: техника операции, этапы
Рисунок 17. Углы раны прошиты шелковыми лигатурами толщиной нити 3-0, которые используют для растяжения раны в поперечном направлении и облегчения наложения отдельных швов шелком 3-0 на расстоянии 4 мм. Каждый шов должен включать 4-5 мм серозного покрова кишки и самый край слизистой оболочки с каждой стороны. Завязыванием швов погружают слизистую оболочку. Проверяют адекватность устранения дефекта на герметичность и проходимость кишки

Если анастомоз выполняют вручную, то сегмент кишки отсекают вдоль зажимов, а резецированные края сближают тракционными швами (рис. 4). Для выполнения анастомоза используют один ряд отдельных швов шелком 3-0 (рис. 5) с погружением слизистой оболочки (рис. 6).

Все швы накладывают под контролем зрения (рис. 7) с пальпаторной проверкой проходимости анастомоза (рис. 8). Целостность брыжейки восстанавливают во избежание ущемления петли кишечника (рис. 9).

Для наложения анастомоза можно использовать сшивающий аппарат GIA диаметром 75 мм. Проксимальный и дистальный отделы кишки фиксируют серозно-мышечными швами параллельно друг другу у внутреннего края брыжейки (рис. 10, 11).

Затем выполняют энтеротомию в каждом отделе, чтобы обеспечить доступ степлеру (рис. 12), который активируют после сопоставления противобрыжеечных сторон сегментов кишки (рис. 13). Созданный анастомоз бок в бок исследуют для выявления кровотечения. Энтеротомные раны захватывают зажимами Эллиса. Края сопоставляют перпендикулярно созданному анастомозу бок в бок (рис. 14).

Активация степлера GIA под зажимами создает функциональный анастомоз конец в конец (рис. 15).

Отверстие в брыжейке зашивают. Устранение повреждения сквозного ранения кишки можно выполнить при неподготовленном кишечнике при минимальном риске осложнений. Края перфорационного отверстия следует «освежить». Простую рану без повреждения брыжейки можно зашить в поперечном направлении (операция Хейнеке-Микулича, направленная на закрытие дефекта без сужения просвета кишки) одним рядом отдельных швов шелком 3-0 (рис. 16, 17).

Множественные ранения или некроз участка кишки требует резекции с наложением анастомоза вручную или с помощью степлера (результаты аналогичны).

Видео техника резекции тонкой кишки (брыжеечной части)

- Читать далее "Зашивание простого сквозного ранения стенки тонкой кишки: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.3.2023

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.