Пластика выпадения прямой кишки промежностным доступом: техника операции, этапы
Выпадение прямой кишки выражается полным, по всей окружности кишки, ее выпячиванием из заднего прохода. Считается, что выпадение — результат последовательности событий, приводящих к выскальзыванию грыжи через отверстие мышцы, поднимающей задний проход (рис. 1).
Рисунок 1. На рисунке показана грыжа, проходящая через мышцы, поднимающие задний проход и сфинктеры, в результате чего возникает пролапс кишки на всю толщину. Обратите внимание на формирование двух отдельных трубок с вывернутой слизистой оболочкой, которая покрывает собственную мышечную оболочку. При ее рассечении обнажается наружный слой внутренней трубки (мезоректальная клетчатка)
К причинам относят ослабление фиксации к крестцу, избыточную длину сигмовидной кишки и ее брыжейки, большую глубину переднего маточно-прямокишечного пространства и зияние заднего прохода. Хирургическая тактика лечения выпадения прямой кишки либо направлена на коррекцию перечисленных нарушений, либо на отсечение избыточной выпавшей ткани прямой кишки.
Несмотря на множество предложенных методик оперативного вмешательства, все их можно разделить на операции, выполняемые абдоминальным доступом, и операции, выполняемые промежностным доступом.
Методики, предусматривающие абдоминальный доступ (лапароскопические или открытые), лучше для большинства больных, потому что обеспечивается большая надежность результатов, ниже частота рецидивов и значительнее улучшение функции, если иметь в виду недержание кала и общую функцию кишечника.
В этой статье на сайте будет рассмотрен метод пластики выпадения прямой кишки промежностным доступом, которую часто выполняют пожилым больным, плохо переносящим общую анестезию и обширные хирургические вмешательства. Как правило, это пациенты, живущие в домах престарелых, нуждающиеся в постороннем уходе и страдающие множеством сопутствующих заболеваний.
В ходе операций промежностным доступом выполняют резекцию избыточной ткани прямой и сигмовидной кишки, выполняют закрытие маточно-прямокишечного пространства и производят заднюю пликацию мышцы, поднимающей задний проход. Решение о выполнении резекции на всю толщину стенки прямой кишки (промежностную проктэктомию, или операцию Альтемайера) либо частичную резекцию (операцию Делорма) зависит от предпочтений хирурга, ибо оба эти метода приводят к одинаковым результатам и характеризуются одинаковой частотой рецидивов.
Промежностная проктэктомия (операция Альтемайера):
1. Операцию чаще всего выполняют под спинномозговой анестезией, но можно сделать ее и под общей анестезией, если это представляется безопасным. Положение больной на столе в положении лежа в форме складного ножа с разведенными ягодицами. Если, однако, предполагается выполнение влагалищного вмешательства, то больной придают литотомическое положение (рис. 2), так как в этом случае не приходится менять положение больной на столе в ходе операции.
Рисунок 2. Больная с выпадением прямой кишки в литотомическом положении. Обратите внимание на сопутствующее выраженное выпадение влагалища
Надо отметить, что при сочетании с другими вмешательствами операцию на прямой кишке надо выполнить первой, так как после задней кольпорафии доступ к прямой кишке будет затруднен.
2. Прямая кишка выводится из заднего прохода, а для расширения анального канала в него вводят ретрактор (рис. 3 А, Б). Вследствие этого действия обнажается зубчатая линия и переходная анальная зона (зона между слизистой оболочкой прямой кишки и многослойного плоского эпителия заднего прохода). Очень важно оставить эту зону в неприкосновенности, ибо она позволяет различать газ, жидкий стул и оформленный стул.
Рисунок 3. А. Ретрактором Lone Star (Cooper Surgical, Trumbull, CT) очень удобно выворачивать задний проход для обнажения слизистой оболочки прямой кишки и переходной зоны. Видно характерное для больных с выпадением зияние заднего прохода. Б. Штриховой линией показан уровень резекции
3. Для кругового выделения стенки прямой кишки используют электрокаутер (рис. 4). При введении пальца в прямую кишку ее складывание создает несколько слоев и разрез должен быть достаточно глубоким — до обнажения мезоректального жира на внутреннем канале прямой кишки (рис. 5).
Рисунок 4. Стенка прямой кишки рассечена по кругу электрокаутером. Все слои кишечной стенки должны быть разделены для успешной резекции выпадения
Рисунок 5. На рисунке показано отделение собственного мышечного слоя стенки прямой кишки, под которым обнажается слой жира брыжейки прямой кишки. В этом слое проходят лимфатические и кровеносные сосуды, снабжающие прямую кишку, и их надо выделить. После разделения этого слоя обнажается собственный мышечный слой внутреннего канала
4. Между передней стенкой прямой кишки и влагалищем (рис. 6 А) может обнаружиться грыжевой мешок ректоили энтероцеле. Этот мешок надо вскрыть для облегчения диссекции в латеральном и заднем направлении (рис. 6 Б).
Рисунок 6. А. Выпавшее влагалище приподнято и отделено от передней стенки прямой кишки. В ходе диссекции будет обнаружен грыжевой мешок или энтероцеле при взгляде со стороны брюшной полости, в данном случае вскрывают дугласово пространство. Б. После вскрытия мешка открывается прямая кишка и обнажается ее внебрюшинный участок
5. Я предпочитаю разделять брыжейку прямой кишки биполярным каутером (рис. 7 А), но ее можно с таким же успехом пережать и лигировать прочными викриловыми узлами (рис. 7 Б). Диссекцию продолжают на всем протяжении рыхло закрепленного кишечника, который должен быть фиксирован только сигмовидной кишкой или брыжейкой нисходящей ободочной кишки к мысу крестца (рис. 8).
Рисунок 7. Для отсечения избыточной ткани прямой кишки необходимо разделить мезоректум. Это (А) может быть сделано биполярным каутером, либо (Б) мезоректум можно пережать двумя зажимами Келли и лигировать между ними
Рисунок 8. После полного отделения брыжейки прямой кишки область выпадения оказывается полностью вывернутой, обнажая вершину прямой кишки, а также нередко и сигмовидную кишку. Если избыток ткани сохраняется, то брыжейку сигмовидной кишки можно рассечь у мыса крестца. Надо соблюдать большую осторожность при пересечении брыжейки в проксимальном отделе, так как здесь может развиться кровотечение, которое будет трудно остановить. Кроме того, если рассечение выполнить излишне проксимально, это приведет к ишемии толстой кишки и несостоятельности анастомоза
6. Перед наложением анастомоза можно выполнить заднюю леваторопластику (рис. 9) в попытке восстановить аноректальный угол, который, как полагают, играет важную роль в способности удерживать кал.
Рисунок 9. Перед наложением анастомоза можно выполнить пликацию мышцы, поднимающей задний проход, с помощью нерассасывающихся швов. Это позволяет восстановить аноректальный угол (при наложении сзади) и уменьшить размер отверстия прямой кишки. Кроме того, такая пликация помогает предупредить возможный рецидив. Надо следить за тем, чтобы не слишком сузить просвет прямой кишки, то есть в промежуток между мышцей, поднимающей задний проход, и прямой кишкой должен свободно проходить указательный палец
7. Избыточную ткань прямой кишки резецируют (рис. 10, 11 А, Б) и подшивают к дистальному концу рядом прерывистых викриловых швов 3-0 (рис. 12-14).
Рисунок 10. Прямая кишка растянута и ориентирована так, чтобы не было перекрутов. Для того чтобы удержать кишку в такой ориентации, мышечную трубку рассекают продольно по передней поверхности до точки отсечения. Целью является отсечение как можно большего объема лишней ткани при сохранении адекватного кровоснабжения культи прямой кишки и нисходящей ободочной кишки, а также для того, чтобы при наложении анастомоза не создавалось сильное натяжение. В вершине разреза, направленного к дистальной манжетке переходной зоны, накладывают шов
Рисунок 11. А. Передний шов виден в верхней части фотографии, а вдоль задней поверхности мышечной трубки проводят второй продольный разрез. При таком доступе к анастомозу отсутствует риск потерять в тазу проксимальный сегмент. Кроме того, это помогает сохранить правильную ориентацию прямой кишки. Б. Второй шов накладывают сзади, так же как и первый
Рисунок 12. Обе половины мышечной трубки затем резецируют по окружности справа и слева. Швы наложены латерально справа и слева
Рисунок 13. На каждый квадрант затем накладывают дополнительные швы. Обычно бывает достаточно 2-3 швов. Иногда возникает несоответствие размера проксимального отдела толстой кишки и размера манжетки прямой кишки. Для того чтобы справиться с этим, необходимо накладывать анастомоз поэтапно
Рисунок 14. Анастомоз не должен подвергаться излишнему натяжению и в его области не должно быть участков ишемии. Пальцевое исследование позволяет выявить дефекты и устранить их наложением швов и подтвердить проходимость анастомоза
8. После этого на вершину переходной зоны накладывают анастомоз (рис. 15), чем завершают коррекцию выпадения прямой кишки (рис. 16).
Рисунок 15. Завершено наложение анастомоза между проксимальным отделом толстой кишки и переходной зоной (остатком манжетки прямой кишки). Переходная зона позволяет больной различать газ, жидкий стул и оформленный стул. Это не гранатирует полного устранения недержания, но в подавляющем большинстве случаев состояние пациентки значительно улучшается
Рисунок 16. По окончании операции выпадение перестает быть видимым. Заметно, что травма края заднего прохода и кожи вокруг незначительна, а значит, пациентка будет испытывать минимальную боль после операции, что очень важно
Видео операция Альтмеера при выпадении прямой кишки
- Вернуться в оглавление раздела "Гинекология"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.3.2023
