Восстановление целостности толстой кишки и формирование колостомы: техника операции, этапы

Толстый кишечник — отдел желудочно-кишечного тракта между илеоцекальным клапаном и анусом. Длина толстого кишечника составляет 1,5-2 м. В нем происходит реабсорбция натрия и воды и временная кумуляция кишечного содержимого.

Выполнение операций на толстом кишечнике требует знания его кровоснабжения. Восходящая кишка кровоснабжается из подвздошно-толстокишечной и правой толстокишечной ветвей верхней брыжеечной артерии. Печеночный изгиб и ближайший к ней отдел поперечно-ободочной кишки кровоснабжаются из средней толстокишечной артерии. Дистальный отдел поперечно-ободочной кишки, селезеночный изгиб, нисходящая и сигмовидная кишки кровоснабжаются левой толстокишечной и сигмовидной ветвями нижней брыжеечной артерии.

Область селезеночного изгиба считается «водоразделом» пограничного артериального кровоснабжения и требует особого внимания во время вмешательства. Кроме того, восходящая и нисходящая кишки имеют прочные связи с париетальной брюшиной, которые должны быть разъединены при мобилизации.

При гинекологических операциях наиболее уязвимы слепая, сигмовидная и прямая кишки. Интраоперационное устранение дефекта, возникшего в результате ранения слепой кишки и проксимального отдела сигмовидной кишки возможно без предварительной подготовки кишечника при условии, что брыжейка не повреждена, контаминация брюшной полости кишечным содержимым минимальна, а кровопотеря не превышает 1 л.

Кажущиеся незначительными повреждения брыжейки могут привести к отсроченной ишемии с трансмуральным инфарктом и перфорацией кишки. Восстановление целостности кишки выполняют отдельными швами шелком 3-0 в поперечном направлении, чтобы не сузить просвет кишки. После наложения швов рану тщательно промывают физиологическим раствором. В 5-7% случаев в послеоперационном периоде происходит образование межкишечных абсцессов, которые иногда удается дренировать чрескожным путем.

При ранении дистального отдела неподготовленной сигмовидной или прямой кишки применяют технику, описанную ранее, но только после проксимальной изоляции кишки и создания колостомы сигмовидной кишки. Если повреждена брыжейка и жизнеспособность участка кишки внушает сомнения, наиболее безопасно изолировать кишку дистальнее повреждения с помощью сшивающего аппарата GIA (рис. 1 А). Затем проксимальный отдел выводят на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. Желательно, чтобы в операции участвовал опытный общий хирург.

Восстановление целостности толстой кишки и формирование колостомы: техника операции, этапы
Рисунок 1. A. Ранение брыжейки сигмовидной кишки может привести к нарушению кровоснабжения последней. В данном случае были повреждены пограничные ветви нижних брыжеечных сосудов, что привело к полному некрозу и перфорации сегмента сигмовидной кишки. Б. Сигмовидная кишка видна слева от ножниц. Боковые крепления кишки к париетальной брюшине рассекают, в то время как кишку отводят медиально

Выполнение колостомии сигмовидной кишки начинают с экспозиции кишки. Лапаротомия поперечным разрезом зачастую не обеспечивает адекватной визуализации, для того чтобы осуществить мобилизацию кишечника. Если имеется реальная вероятность колостомии, предпочтительна срединная или нижнесрединная лапаротомия, позволяющая использовать расширители Бухвалтера или Балфура. Тонкий кишечник отграничивают салфетками и ретрактором Дивера в правом отделе брюшной полости. Сигмовидную кишку захватывают и отводят медиально, обнажая соединения кишечника с париетальной брюшиной.

Мембрану Толдта рассекают вниз вдоль нисходящей кишки до границы полости таза. После рассечения мембраны Толдта диссекцию можно продолжить пальцами (рис. 1 Б). На всех этапах диссекции следует идентифицировать мочеточник; как правило, он находится медиальнее и кзади от кишки. Также важно идентифицировать в брыжейке и сохранить питающие сосуды (левую толстокишечную и сигмовидную ветви нижней брыжеечной артерии), что необходимо для нормального заживления раны и функционирования кишки.

Кишка должна быть изолирована дистальнее левой толстокишечной артерии. Между стенкой кишки и брыжейкой создают «окно» достаточного размера, чтобы можно было ввести сшивающий аппарат (рис. 2). Активация степлера приводит к отделению кишки. Дистальный конец кишки размещают в тазу. Сигмовидную кишку мобилизуют, выполняя короткие разрезы париетальной брюшины вдоль брыжейки по обе стороны, как на медиальной, так и на латеральной стороне, паралельно кишке. Бережная диссекция марлевым тупфером при одновременном натяжении кишки кверху обеспечивает дальнейшую мобилизацию.

Восстановление целостности толстой кишки и формирование колостомы: техника операции, этапы
Рисунок 2. Кишку изолируют проксимальнее места ранения с помощью сшивающего аппарата GIA. Брыжеечная сторона кишки освобождена, для того чтобы можно было подвести степлер

Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить большие питающие сосуды брыжейки. Мелкие кровоточащие сосуды следует коагулировать или перевязать. Когда мобилизация оказывается достаточной, чтобы вывести кишку на переднюю брюшную стенку, выбирают место для колостомы, предпочтительно по латеральному краю прямой мышцы ниже или выше пупка (во избежание образования грыжи в будущем). Кожу захватывают зажимом Эллиса (рис. 3) и вырезают округлый участок (рис. 4). Фасцию прямой мышцы крестообразно рассекают так, чтобы разрез пропускал два пальца (рис. 5).

Восстановление целостности толстой кишки и формирование колостомы: техника операции, этапы
Рисунок 3. Выбирают место для наложения колостомы. Оно может быть предварительно намечено специалистом по ведению пациентов с колостомами. Оптимальным является место латеральнее прямой мышцы живота
Восстановление целостности толстой кишки и формирование колостомы: техника операции, этапы
Рисунок 4. Овальным разрезом диаметром 3 см иссекают участок кожи и подкожного жира до уровня фасции
Восстановление целостности толстой кишки и формирование колостомы: техника операции, этапы
Рисунок 5. Выполняют крестовидный разрез переднего и заднего листков фасции, разрез должен пропускать два пальца

Проксимальный отдел кишки захватывают зажимом Бабкока через стому и выводят наружу так, чтобы линия скрепок оказалась на несколько сантиметров выше поверхности кожи без чрезмерного натяжения. Зажим не снимают, пока не будет зашит лапаротомный разрез. Затем кишку пересекают под скрепками, открывая ее просвет (рис. 6). Кровоточащие участки коагулируют. Колостому выворачивают отдельными рассасывающимися швами с толщиной нити 3-0, наложенными по окружности с захватом слизистой и серозной оболочек у пересеченного края кишки (рис. 7 А), и снова серозной оболочки на 3 см проксимальнее (рис. 7 Б). В шов захватывают край кожи, после чего завязывают узел (рис. 7 В).

Восстановление целостности толстой кишки и формирование колостомы: техника операции, этапы
Рисунок 6. Проксимальный отдел кишки захватывают зажимом Бабкока и выводят наружу через переднюю брюшную стенку. После зашивания лапаротомного разреза кишку вскрывают
Восстановление целостности толстой кишки и формирование колостомы: техника операции, этапы
Рисунок 7. Создание колостомы завершают наложением отдельных рассасывающихся швов с толщиной нити 3-0 с захватом пересеченного края кишки (A), серозного покрова кишки на расстоянии 3 см от края среза (Б) и края кожи (В)

Результат показан на рис. 8. Брыжейка не должна находиться снаружи. Колостома должна легко пропускать палец c лубрикантом. Далее устанавливают пластину для стомы.

Восстановление целостности толстой кишки и формирование колостомы: техника операции, этапы
Рисунок 8. Создание колостомы завершено. Слизистая оболочка вывернута. Наружное отверстие имеет адекватный диаметр

Подготовка толстого кишечника к проведению оперативного вмешательства. Предоперационная подготовка кишечника должна быть выполнена в случае, если есть риск повреждения кишечника в ходе операции. Существуют некоторые противоречия относительно вопроса, будет ли предооперационная подготовка толстого кишечника иметь какие-либо реальные преимущества с точки зрения состоятельности анастомоза и профилактики инфекционных осложнений.

Тем не менее ниже представлены рекомендации для подготовки толстого кишечника: (1) за день до проведения операции назначают клизму, которую повторяют спустя 10 ч; (2) пациентка также принимает 3 л полиэтиленгликоля (GoLYTELY) c электролитами (NuLYTELY) с последующим приемом еще 1 л через 10-12 ч; (3) пациентка также принимает антибиотик: 1 г неомицина перорально и 1 г эритромицина в 14, 15 и 22 ч. Вместо эритромицина может назначаться метронидазол в дозировке 500 мг.

Видео техника наложения стомы (сигмостомы, калового свища, двуствольного противоестественного заднего прохода)

- Читать далее "Влагалищная пластика прямокишечно-влагалищного свища: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.3.2023

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.