Пластика анального сфинктера с реконструкцией промежности: техника операции, этапы

а) Анатомия прямой кишки и анального сфинктера. Контроль за дефекацией представляет собой сложный процесс, в котором между собой взаимодействуют работа заднего прохода и возникающие в нем ощущения, растяжимость прямой кишки, консистенция кала, скорость пассажа каловых масс по толстой кишке и осознанное подавление дефекации. Нарушение любой из этих составляющих может привести к недержанию газов, жидкого и оформленного стула.

Нарушения нормального анатомического строения этой области, возникающее, как правило, в результате акушерской травмы, в той или иной степени способствует развитию недержания кала. Знание нормальной анатомии внутреннего анального сфинктера, наружного анального сфинктера и лонно-прямокишечного отдела мышцы, поднимающей задний проход, — залог понимания анатомических нарушений, приводящих к недержанию кала (рис. 1).

Прямая кишка простирается от места своего соединения с сигмовидной кишкой до анального отверстия. Строение гладкомышечного слоя стенки прямой кишки типично для кишечного тракта — внутренний циркулярный и наружный продольный слои. На уровне промежностного изгиба прямой кишки внутренний циркулярный слой утолщается и образует внутренний анальный сфинктер. Функции внутреннего анального сфинктера находятся под контролем автономной нервной системы (симпатической и парасимпатической) и отвечают на 85% за поддержание давления покоя в прямой кишке в анальном ее отделе.

Наружный продольный мышечный слой присутствует в виде двух лент — на передней и задней поверхности прямой кишки, — соединенных с промежностью и копчиком, а затем проходящих ниже по обеим сторонам наружного анального сфинктера. Наружный анальный сфинктер состоит из поперечно-полосатых мышц, находящихся в состоянии постоянного тонического сокращения. Дополнительное их сокращение можно вызвать волевым усилием. Наружный анальный сфинктер функционирует как единое целое с лонно-ректальным отделом мышцы, поднимающей задний проход. Работа сфинктера представляет согласованную работу внутреннего анального сфинктера, наружного анального сфинктера и лонно-ректального отдела мышцы, поднимающей задний проход.

Спинномозговой рефлекс вызывает сокращение поперечно-полосатых мышц сфинктера при внезапном повышении внутрибрюшного давления. Аноректальный угол формируется под воздействием переднего отдела лонно-прямокишечной мышцы. Эта мышца образует петлю, охватывающую аноректальное соединение. Эти два сфинктера в определенной степени разделены продольными слоями мышц, образованными слиянием продольных гладких мышц прямой кишки и лонно-копчиковыми волокнами мышцы, поднимающей задний проход. Эти сфинктеры окружают анальный канал дистально от аноректального угла. Как уже было сказано выше, внутренний анальный сфинктер обеспечивает основную часть давления покоя.

Наружный сфинктер, иннервируемый нижней прямокишечной ветвью полового нерва и промежностной ветвью четвертого крестцового нерва, развивает максимальное сжимающее давление. Считается, что пластика и восстановление зоны высокого давления будут успешнее, если реконструкция касается и внутреннего, и наружного сфинктера. Эти структуры имеют в толщину около 2 см, а в длину — 3-4 см. Роль лонно-прямокишечной мышцы в генезе недержания кала вызывает сомнения. Считали, что эта мышца поддерживает прямую кишку выше уровня аноректального угла, предохраняя весь комплекс сфинктеров от воздействия давления кишечного содержимого и колебаний внутрибрюшного давления. Недавние исследования позволяют утверждать, что недержание часто обусловлено нарушением иннервации мышц тазового дна и нарушением строения и денервацией наружного анального сфинктера.

б) Пластика анального сфинктера. Если установлено, что причиной недержания газов, жидкого стула и оформленного стула является поражение сфинктеров, то прибегают к сужению сфинктерного комплекса в надежде устранить недержание или уменьшить степень ее тяжести.

Ниже описана техника перекрывающей сфинктеропластики при недержании кала.

1. Я предпочитаю выполнять эту операцию, введя палец в прямую кишку. Над анальным отверстием выполняют первый разрез в форме перевернутой буквы U от 9 до 3 часов через 12 часов, а затем продолжают его в виде срединного продольного разреза вверх по промежности до наружного отверстия влагалища (рис. 2-5).

2. Слизистую оболочку влагалища отделяют от передней стенки прямой кишки в латеральном направлении и вверх на расстояние, достаточное для доступа к отведенным мышцам. Таким образом, диссекцию надо довести почти до уровня седалищно-прямокишечной ямки, так как у большинства больных промежность истончена и одновременно с пластикой сфинктера им приходится выполнять перинеорафию (см. рис. 5).

3. Диссекцию в латеральном направлении продолжают до краев сфинктеров. Во многом бывает полезно воспользоваться нейростимулятором или низковольтным электрокаутером для идентификации жизнеспособных мышц, окружающих рубцовую ткань (рис. 6). Я предпочитаю рассекать рубцы по средней линии, оставляя края сфинктера с остатками рубцовой ткани. Очень важно рассечь рубцы, но не отрезать их, потому что рубцовая ткань придаст эластичность восстановленному сфинктеру.

4. Края сфинктера достаточно мобилизуют для перекрывания мышечных слоев и берут на зажимы Эллиса. Если поражены в равной мере и внутренний и наружный сфинктеры, то имеет смысл восстанавливать их как единое целое. Лучше всего это достигается вставкой небольших фрагментов передней стенки прямой кишки в область сфинктеропластики. Многие хирурги рекомендуют просто сближение мышц, но я по возможности стараюсь добиться их перекрывания. Для этого я по всей длине сфинктера накладываю на всю толщину многочисленные матрацные швы (рис. 7) — приблизительно шесть швов (по три с каждой стороны). Матрацные швы используются для перекрывания краев сфинктера (рис. 8-10). В ходе пластики операционное поле орошают раствором антибиотика.

5. Достаточно часто приходится, кроме пластики сфинктера, выполнять и перинеорафию (см. рис. 9). При необходимости выполняют и леваторопластику для уменьшения размеров входа во влагалище. После завершения пластики анальный канал надо сузить до такой степени, чтобы он пропускал только указательный палец.

6. Края кожи сопоставляют и ушивают прерывистыми рассасывающимися швами 3-0. Дренаж я обычно не оставляю. В послеоперационном периоде больным назначают средства, размягчающие стул.

Если края рассеченного анального сфинктера перерастянуты, перекрывание невозможно. В основном это бывает при несостоятельности третьей или четвертой степени после пластики эпизиотомии. На рис. 11 А показана 28-летняя пациентка, у которой через три месяца после родов развилась несостоятельность четвертой степени после пластики в связи с эпизиотомией. Больная старадала выраженным недержанием кала. Обратите внимание на полное исчезновение тела промежности и ретракцию наружного анального сфинктера. На рис. 11 и 12 показана техника сфинктеропластики конец в конец с внедрением внутреннего анального сфинктера.

- Читать далее "Пластика выпадения прямой кишки промежностным доступом: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.3.2023