Подвешивание влагалища к крестцово-остистой связке при выпадении свода: техника операции, этапы

Истинная распространенность выпадения свода влагалища неизвестна. Выпадение влагалища, вероятно, происходит у 0,5% женщин, перенесших влагалищную или абдоминальную гистерэктомию. Профилактические меры, предпринятые во время операции, видимо, уменьшают частоту возникновения этого осложнения — выпадения свода влагалища.

К таким мерам относят подшивание свода влагалища к кардинально-крестцово-маточному комплексу, применение кульдопластики, закрытие прямокишечно-маточного пространства и иссечение энтероцеле после удаления матки. Если изолированный маточно-влагалищный пролапс или постгистерэктомический пролапс свода влагалища выражен незначительно (то есть если выступающая часть пролапса достигает лишь уровня середины влагалища), то влагалищной гистерэктомии с кульдопластикой или иссечения энтероцеле, как правило, бывает вполне достаточно для устранения симптомов и восстановления длины влагалища и его нормальной функции.

Если же опущение свода влагалища или матки значительно, то необходимо выполнить подвешивание верхушки влагалища для сохранения длины влагалища и его функции. В этой главе мы обсудим влагалищные операции, которые выполняют для подвешивания верхушки влагалища. К таким операциям относят подвешивание к крестцово-остистой связке, подвешивание к подвздошно-копчиковой фасции и высокое подвешивание к крестцово-маточной связке.

Подвешивание к крестцово-остистой связке. Для того чтобы надежно и правильно выполнить эту операцию, хирург должен хорошо знать анатомию параректальной области, анатомическое расположение крестцово-остистой связки и окружающих ее структур. Крестцово-остистые связки на каждой стороне начинаются на седалищной ости и прикрепляются к нижней части крестца и копчика (рис. 1).

Сама по себе связка представляет собой соединительнотканный тяж, расположенный в толще копчиковой мышцы. На самом деле, однако, копчиковая мышца является волокнисто-мышечной структурой и представляет собой одно целое с крестцово-остистой связкой и поэтому всю эту структуру лучше называть копчиково-крестцово-остистым комплексом (ККОК). Копчиковая мышца содержит значительный соединительнотканный компонент, пронизывающий всю толщину мышцы и выступающий на ее передней поверхности в виде белых борозд.

Лучше всего ККОК обнаруживается при пальпации седалищной ости и плоского треугольного утолщения кзади от крестца. Копчиковая мышца и крестцово-остистая связка прикрепляются к подлежащей крестцово-бугорной связке.

Чрезвычайно важно оценить близость сосудистых структур и нервов к ККОК (рис. 2). Кзади от комплекса располагается большая ягодичная мышца и седалищно-прямокишечная ямка. Половые нервы и сосуды расположены непосредственно кзади от седалищной ости. Корешки седалищного и крестцового нервов находятся краниальнее, глубже и латеральнее ККОК. Сверху расположены крупные сосуды — нижние ягодичные сосуды и подчревное венозное сплетение (см. рис. 2). Доступ к ККОК можно осуществить через задний периректальный разрез, передний паравагинальный разрез, а также чрезбрюшинно, через небольшое окно в брюшине (рис. 3).

Обнаружение и надежная пальпация комплекса необходимы при использовании сетки для пластики опущения (описано в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска). Комплекс можно легко прощупать также через брюшину (см. рис. 3), и этот способ рекомендуется при выполнении высокого подвешивания к крестцово-маточной связке.

Описаны как одностороннее, так и двустороннее подвешивание к крестцово-остистой связке, но я предпочитаю одностороннее подвешивание периректальным или задним доступом. Перед началом операции хирург должен определить местоположение седалищной ости и прощупать ККОК в ходе тазового исследования. Выполнение этой операции почти всегда требует одновременного выполнения пластики энтероцеле, а также передней и задней стенок влагалища. Предоперационное приподнимание опущенной верхушки влагалища до связки, которую предполагается использовать для подвешивания, иногда помогает хирургу определить, потребуется ли в дальнейшем передняя и задняя кольпорафия.

Если на фоне проведения пробы Вальсальвы происходит опущение переднего и заднего влагалищных сегментов, то пластика, скорее всего, потребуется. Необходимо получить информированное согласие пациентки на операцию, так как определить степень выраженности дефектов до операции трудно. Далее следует описание техники односторонней фиксации к крестцово-остистой связке.

1. Пациентку укладывают в дорсальное литотомическое положение, обрабатывают область влагалища, укрывают хирургическим бельем и профилактически вводят антибиотики перед началом операции.

2. Верхушку влагалища берут на два зажима Эллиса и оттягивают книзу для определения степени опущения влагалища и сопутствующих дефектов в опорных структурах таза. Верхушку влагалища затем подводят к крестцово-остистой связке, которую предполагают использовать для подвешивания. Если предполагают выполнить двустороннюю фиксацию, то каждую сторону верхушки надо подвести к соответствующей связке на каждой стороне. Иногда истинная верхушка влагалища оказывается укороченной и ее невозможно подвести к предполагаемой точке фиксации.

Такая ситуация, как правило, возникает при одновременном наличии укорочения передней стенки влагалища и выраженном энтероцеле. В этом случае верхушку надо взять в той части стенки влагалища, которая находится над энтероцеле, и, таким образом, обеспечить длину, достаточную для подвешивания к крестцово-остистой связке. Выбранную область верхушки берут на держалки. Если у пациентки имеет место полное выпадение влагалища, требующее пластики передней стенки влагалища или подвешивания шейки мочевого пузыря, то я предпочитаю сначала выполнить именно эту часть операции. Во время этой манипуляции можно отделить основание мочевого пузыря от верхушки влагалища и снизить риск случайного вскрытия мочевого пузыря.

3. После этого в верхнем отделе рассекают заднюю стенку влагалища, обычно разрез продолжают книзу до уровня середины влагалища. Мешок энтероцеле отделяют от верхушки влагалища, вскрывают и иссекают. Если в анамнезе пациентка перенесла влагалищную гистерэктомию, то брюшину, покрывающую заднюю стенку влагалища, удаляют до шейки мешка энтероцеле, а сам мешок закрывают, как описано в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

4. На следующем этапе осуществляют вход в периректальное пространство. Правый прямокишечный столб отделяет прямокишечно-влагалищное пространство от периректального пространства. Прямокишечный столб — это не что иное, как параректальная рыхлая соединительная (ареолярная) ткань, проходящая от прямой кишки до сухожильной дуги тазовой фасции. Эта ткань покрывает сверху мышцу, поднимающую задний проход. В этой ткани содержатся небольшое количество соединительнотканных волокон и кровеносные сосуды. Чаще всего вход в периректальное пространство лучше осуществить сквозь эту фиброареолярную ткань непосредственно кнаружи от мешка энтероцеле на уровне седалищной ости.

Эту манипуляцию обычно осуществляют при осторожном отведении прямой кишки в медиальном направлении. Иногда для доступа в периректальное пространство приходится пользоваться тупфером, пальцем или тупоконечным зажимом.

5. После входа в периректальное пространство местоположение седалищной ости определяют пальпаторно. Движениями пальцев в дорсальном и медиальном направлении прощупывают копчиковую крестцово-остистую связку и локализуют ее верхний край.

6. Для удаления тканей из этой области применяют тупую диссекцию. Хирург должен позаботиться о том, чтобы прямая кишка была в достаточной степени сдвинута в медиальном направлении. Для исключения случайного повреждения прямой кишки желательно одновременно провести ректальное пальцевое исследование. Для визуализации комплекса используют ретракторы Бриски (рис. 4, 5 Б).

7. Для наложения швов на связку было предложено множество способов. Первый из них предусматривает использование иглы Дешана и крючка для нервов (см. рис. 5 А). Для обнажения копчиковой мышцы применяют прямые ретракторы, лучше всего ретракторы Бриски (см. рис. 5 Б). Надо следить за тем, чтобы ассистент не упирался ретрактором в переднюю поверхность крестца во избежание потенциального повреждения сосудов и нервов. Если принято решение использовать для подвешивания правую крестцово-остистую связку, то (если хирург правша) средним и указательным пальцем левой руки нащупывают медиальную поверхность седалищной ости и под контролем зрения кончиком иглодержателя прободают ККОК в точке, расположенной на ширину двух пальцев медиальнее седалищной ости.

Если кончик инструмента прободает тело связки, то хирург чувствует значительное сопротивление. Преодолеть это сопротивление можно энергичным, но аккуратным вращением браншей иглодержателя. Если визуализация ККОК затруднена, то мышцу и связку можно захватить длинным зажимом Бэбкока или Эллиса, что позволяет освободить подлежащую прошиванию ткань от подлежащих сосудов и нервов. После наложения швов с ости убирают пальцы левой руки, перемещают ретрактор и становится виден кончик иглодержателя. Шов после этого берут на крючок для нервов. Второй шов накладывают аналогично на 1 см медиальнее первого.

Для того чтобы избежать вторичного применения иглодержателя, исходную длинную нить можно разрезать посередине, а каждый конец рассеченной петли соединить со свободным швом. Это позволяет провести два шва при одном прободении связки иглодержателем. Чтобы убедиться, что достаточное количество ткани было захвачено в области крестцово-остистой связки, после ее пришивания необходимо с небольшим усилием потянуть за концы нитей и убедиться в их достаточной фиксации.

Вторым способом проведения швов через ККОК является способ Миядзаки (рис. 6). Преимущество этого способа заключается в том, что он безопаснее и технически проще, так как иглодержатель прободает ККОК под непосредственным тактильным контролем при пальпации отчетливых ориентиров, а затем проводится вниз, в периректальное пространство, что совершенно безопасно. Для выполнения этой модификации хирург должен положить кончик правого среднего пальца на ККОК непосредственно ниже его верхнего края, приблизительно на две ширины пальца медиальнее седалищной ости. Закрытый крючок Мия проводят вдоль ладонной поверхности правой руки.

Кончик крючка должен упереться в точку непосредственно под кончиком установленного ранее среднего пальца правой руки. Крючок затем открывают и смещают книзу в горизонтальном положении. Таким образом, крючок попадает в ККОК под углом приблизительно 45°. Если высокое расположение промежности мешает раскрытию рукояток крючка, то выполняют эпизиотомию. Кончиком среднего пальца крючок устанавливают на две ширины пальца медиальнее седалищной ости приблизительно на 0,5 см ниже верхнего края (см. рис. 4). При достаточном опыте крючок можно провести по верхнему краю. Средним и указательным пальцами осуществляют достаточное давление на связку вниз непосредственно позади изгиба крючка, чтобы его кончик проткнул ККОК.

Направленного вниз давления двух пальцев на кончик крючка плюс тракции рукоятки большим пальцем оказывается достаточно для прободения связки. Рукоятки крючка Мия закрывают и поднимают, а ткани с кончика крючка сдвигают вниз указательным и средним пальцами, чтобы сделать шов отчетливо видимым. Если крючок захватывает слишком много ткани, его просто оттягивают назад и захватывают меньше ткани. Ассистент должен держать рукоятки в закрытом положении. Для отведения прямой кишки в медиальном направлении используют длинный ретрактор, а под крючок заводят зубчатое зеркало под пальпаторным контролем. Крючок используют затем для вытягивания шовных нитей (см. рис. 4).

Третий способ, который я предпочитаю, предусматривает проведение швов через ККОК с помощью инструмента, который захватывает трансвагинальные швы (рис. 7). Преимущество этого способа заключается в его простоте и безопасности, так как инструмент вводится в ККОК под контролем пальпации надежных ориентиров, проводится сверху вниз, а затем проталкивается в безопасное периректальное пространство. Для того чтобы выполнить эту процедуру справа, инструмент, захватывающий шов (Capio Needle Driver; Boston Scientific Corp., Watertown, Mass), держат в правой руке в закрытом положении и проводят вдоль ладонной поверхности левой руки. Кончиком среднего пальца выемку инструмента устанавливают на 2-3 см медиальнее седалищной ости приблизительно на 0,5 см ниже верхнего края. Указательным и средним пальцами надавливают вниз на рукоятку инструмента и устройство, удерживающее иглу, прободает ККОК (рис. 8). Рукоятку переводят в открытое положение, инструмент удаляют вместе со швом, а шов вытягивают. Как у же было сказано выше, через комплекс проводят два или три шва.

8. Теперь хирург готов к наложению швов на верхушку влагалища. Этот маневр можно выполнить двумя способами. Первый способ предусматривает подтягивание верхушки влагалища к поверхности ККОК двумя блокирующими швами (скользящие роликовые швы) (см. рис. 4 Г). После проведения шва через связку его конец вставляют в иглу и на всю толщину прошивают соединительнотканно-мышечный слой верхушки влагалища и завязывают, оставляя свободным длинный конец шва. Тракцией за свободный конец шва влагалище подтягивают непосредственно к мышце и связке. Верхушку матки фиксируют квадратным узлом.

Для такой фиксации используют постоянный шов, так как он не захватывает эпителиальный слой влагалища. Некоторые хирурги предпочитают другую технику (см. рис. 4 Г), особенно если стенка влагалища тонка или если требуется большая длина влагалища. При этом способе оба конца шва пропускают через влагалищный эпителий. При таком способе применяют рассасывающиеся швы, потому что узел располагается в просвете влагалища. Автор рекомендует применение шовного материала 0. После того, как наложены швы на влагалище, удаляют избыток его тканей, а верхний отдел стенки влагалища закрывают прерывистым или непрерывным швом из рассасывающегося материала. Потом завязывают швы, подвешивающие свод влагалища, и тем самым подтягивают верхушку влагалища к ККОК (см. рис. 8-10). Важно, чтобы влагалище соприкасалось с копчиковой мышцей и чтобы швы не провисали, особенно если наложены швы из рассасывающегося материала. После завязывания швов полезно выполнить ректальное пальцевое исследование, чтобы убедиться в отсутствие провисших швов.

9. При необходимости выполняют заднюю кольпоперинеорафию, а во влагалище на 24 ч вводят увлажненную марлю.

Редкие, но серьезные интраоперационные осложнение могут возникнуть после крестцово-остистой кольпопексии. К возможным осложнениям относят кровотечение, повреждение нервов и прямой кишки. Массивное кровотечение, требующее переливания крови, может возникнуть в результате чрезмерной диссекции в направлении копчиковой мышцы или седалищной ости. Это может привести к кровотечению из нижних ягодичных сосудов, подчревного венозного сплетения или срамных сосудов. Если началось серьезное кровотечение из области, окружающей копчиковую мышцу, то место кровотечения надо прижать на 5 мин (по часам) гемостатической губкой.

Если эта мера не позволяет остановить кровотечение, то выполняют ревизию и пытаются лигировать кровоточащий сосуд с помощью наложения зажима или прошивания. Стоит прибегнуть к применению тромбина. В этой анатомической области затруднен трансабдоминальный доступ и технически сложна эмболизация сосудов, поэтому по возможности такое кровотечение надо постараться остановить через влагалище. Умеренная, а иногда и сильная боль в ягодице на стороне кольпопексии может отмечаться у 15% пациенток. Возможно, эта боль обусловлена сдавливанием мелких нервов, иннервирующих мышцу, поднимающую задний проход. Этот нерв проходит через ККОК. Боль в ягодицах постепенно уменьшается и в конце концов в течение 6 нед. проходит самостоятельно. Больная нуждается в ободрении и приеме противовоспалительных препаратов.

Вблизи места операции расположены также и другие нервы: срамной нерв проходит латерально от комплекса, а корешки крестцового нерва находятся кзади и краниально от него. При повреждении срамного нерва возникают односторонние боли в вульве или наступает онемение в этой области, а при повреждении корешка крестцового нерва возникает боль, локализованная в задней поверхности голени. В обоих случаях рекомендуется повторная операция для удаления травмирующих швов. На рис. 11 показан трупный препарат ККОК и окружающих его структур, а также правильное наложение швов на комплекс.

- Читать далее "Подвешивание влагалища к подвздошно-копчиковой фасции при выпадении свода: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.1.2023