Паравагинальная пластика влагалищным доступом при пролапсе передней стенки влагалища: техника операции, этапы

Целью пластики паравагинального дефекта при пролапсе передней стенки влагалища является прикрепление латеральных стенок влагалища к нормальному месту их естественного прикрепления на уровне сухожильной дуги фасции таза (белой линии). Осуществить такую пластику можно вагинальным или позади-лонным доступом. Несмотря на то что иногда паравагинальный дефект удается диагностировать до операции, во многих случаях диагноз устанавливают только во время операции. Для того чтобы диагностировать паравагинальный дефект при трансвагинальном доступе, необходимо расширить площадь диссекции между влагалищем и мочевым пузырем на всем протяжении до нижних ветвей лонных костей.

По достижении этой латеральной области наличие дефекта определяют субъективно. В некоторых ситуациях полное отслоение очевидно, а это значит, что диссекцию следует продолжить до позадилонного проостранства для визуализации позадилонной жировой клетчатки. Иногда прикрепление сохранено, но оно ослаблено и возникает вопрос, следует ли отделить влагалище от опорных структур с тем, чтобы в дальнейшем осуществить надлежащую искусственную фиксацию. Для того чтобы осуществить истинную пластику влагалища паравагинальным доступом, необходим пальцевой доступ в позадилонное пространство. Основной ориентир — пальпируемая через передний сегмент седалищная ость.

Если эта пальпация удается, то следующим шагом является пальпация сухожильной дуги тазовой фасции, для чего продвигают пальцы вдоль боковой стенки таза до лонного сращения.

Подготовка к паравагинальной реконструкции влагалища не отличается от подготовки к передней кольпорафии. На переднюю стенку влагалища накладывают ориентирующие швы с каждой стороны от места соединения мочеиспускательного канала с мочевым пузырем (это место определяют осторожной тракцией мочевого катетера) и на уровне верхушки влагалища. Если одновременно выполняют кульдопластику, то наложенные швы не затягивают до завершения пластики и закрытия передней стенки влагалища.

Как и при передней кольпорафии лоскуты влагалища образуются при разрезе влагалища по срединной линии и диссекции мышечного слоя в латеральном направлении. Эту диссекцию осуществляют в обе стороны от влагалища до освобождения достаточного пространства между стенкой влагалища и позадилонным пространством. Тупое разделение тканей указательным пальцем хирурга применяют для расширения этого пространства кпереди вдоль ветви лонной кости, кнутри до лонного сращения, в направлении седалищной ости.

Паравагинальная пластика влагалищным доступом при пролапсе передней стенки влагалища
Рисунок 22. Техника пластики паравагинального дефекта вагинальным лоступом:
А. Ориентирующие швы накладывают на шейку мочевого пузыря и на верхушку влагалища. Разрез проводят по срединной линии передней стенки влагалища.
Б. Производят диссекцию мочевого пузыря и отделяют его от верхушки матки. Выполняют пликацию по средней линии.
В. Завершение пликации по средней линии; выявлены два совершенно очевидных параваги-нальных дефекта.
Г. Мочевой пузырь оттянут в медиальном направлении; многочисленные швы проводят через сухожильную дугу тазовой фасции (белая линия)
Паравагинальная пластика влагалищным доступом при пролапсе передней стенки влагалища
Рисунок 22. Окончание. Д. Швы затем проводят через отсепарованные лонно-шеечную и тазовую фасции.
Е. Швы проводят через внутренний слой стенки влагалища, завершая трехточечное закрытие раны
Паравагинальная пластика влагалищным доступом при пролапсе передней стенки влагалища
Рисунок 23. Техника двухточечного устранения паравагинального дефекта, в ходе которого отсепарованную фасцию пришивают непосредственно к сухожильной дуге тазовой фасции или к белой линии. Обратите внимание, что в противоположность трехточечной фиксации в данном случае швы не накладывают на стенку влагалища

Если дефект имеет место, а диссекция выполнена в надлежащем месте, то тем самым облегчается доступ в позадилонное пространство и визуализация позадилонной жировой клетчатки. После этого выполняют пальпацию седалищных остей с обеих сторон. Сухожильную дугу тазовой фасции, отходящую от остей, можно затем проследить до задней поверхности лонного сращения. После завершения диссекции можно выполнить срединную пликацию мышечного слоя стенки влагалища. Это можно сделать сразу или после наложения и завязывания паравагинальных швов.

Визуально или пальпацией на боковой стенке таза идентифицируют внутреннюю запирательную мышцу и сухожильную дугу тазовой фасции. Ретракцию мочевого пузыря и мочеиспускательного канала в медиальном направлении можно осуществить ретрактором Бриски. Ретракцию в заднем направлении можно осуществить с помощью присасывающего устройства. Шов из рассасывающегося материала накладывают через белую линию непосредственно кпереди от седалищной ости. Если белая линия недоступна визуализации, отделена от боковой стенки таза или представляется ненадежной опорой по клиническим данным, то шов проводят через фасцию, покрывающую внутреннюю запирательную мышцу.

Наложение следующих швов облегчается натяжением первого шва. Накладывают от четырех до шести швов в направлении кпереди вдоль белой линии до уровня соединения мочеиспускательного канала с мочевым пузырем. Начиная с самого переднего шва, хирург прошивает край периуретральной ткани (мышечного слоя влагалища или лонно-шеечной фасции) на уровне уретровезикального соединения и ткань нижней поверхности вагинального лоскута в заранее выбранном месте. Последующие швы накладывают в направлении спереди назад до фиксации к нижней поверхности влагалища в месте ориентирующих швов, наложенных на верхушку влагалища, последнего шва, ближайшего к седалищной ости. Швы на стенку влагалища надо накладывать таким образом, чтобы осталось достаточно места для закрытия влагалища по срединной линии.

После того как будут наложены все швы на одной стороне, такую же процедуру повторяют на противоположной стороне. После этого швы затягивают и завязывают в направлении от мочеиспускательного канала до верхушки матки, поочередно с каждой стороны на одном уровне. Эта реконструктивная пластика заключается в тройной фиксации друг к другу влагалищного эпителия, мышечного слоя влагалища и внутритазовой фасции (лонно-шеечной фасции), а также к боковой стенке таза на уровне сухожильной дуги тазовой фасции. Для успеха пластики необходимо добиться сближения тканей этих структур. Необходимо, чтобы места вколов были определены таким образом, чтобы избежать как их прорезывания, так и провисания. Отрезать избыточные ткани не следует до завязывания всех швов.

Выше уже говорилось о том, что пликацию мышечного слоя влагалища можно при необходимости осуществить позже по срединной линии несколькими прерывистыми швами. Лоскуты влагалища подрезают, а затем отверстие закрывают непрерывным швом из рассасывающегося материала. Ни рис. 22 показаны все этапы этой паравагинальной пластики с соединением трех структур отдельными швами. Для устранения паравагинального дефекта можно применять и иные техники.

Паравагинальная пластика влагалищным доступом при пролапсе передней стенки влагалища
Рисунок 24. Техника выполнения двухточечной вагинально-паравагинальной реконструкции, в ходе которой латеральный край отсепарованной фасции пришивают к верхнему отделу передней стенки влагалища. Обратите внимание, что данная техника не требует полного доступа в позадилонное пространство и визуализации и выделения внутренней запирательной фасции и сухожильной дуги тазовой фасции
Паравагинальная пластика влагалищным доступом при пролапсе передней стенки влагалища
Рисунок 25. Техника выполнения простой передней кольпорафии, в ходе которой на переднюю стенку влагалища накладывают стягивающие швы. Обратите внимание, что при данной технике не восстанавливается ни одна из переднебоковых влагалищных борозд, что может привести к укорочению и рубцеванию переднего сегмента влагалища

Некоторые хирурги не считают нужным использовать при пластике паравагинального дефекта внутренний слой стенки влагалища. Таким образом фиксация становится двухточечной, при которой отделившаяся фасция подшивается непосредственно к белой линии или к фасции внутренней запирательной мышцы (рис. 23). Если нужно лишь укрепить паравагинальные опорные структуры или хирург не хочет полностью открывать позадилонное пространство для визуализации сухожильной дуги, то можно выполнить модифицированную операцию двойной фиксации, в ходе которой фасцию подшивают к верхней части передней стенки влагалища (рис. 24).

При такой технике укрепляются латеральные опорные структуры мочевого пузыря, но при этом не воссоздается нормальная влагалищная борозда, потому что фасцию и влагалище не фиксируют ни к белой линии, ни к фасции внутренней запирательной мышцы. Некоторые хирурги используют внутренний слой стенки влагалища при выполнении традиционной передней кольпорафии (рис. 25). Несмотря на то что такими методами удается устранить паравагинальные дефекты, такие операции все же приводят к формированию рубцовой ткани и укорочению переднего сегмента влагалища.

- Читать далее "Пластика задней стенки влагалища при энтероцеле: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.1.2023

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.